Erfolgreiche eHealth-Anwendung in der careon-Gesundheitsakte

Guido W. Weber, careon GmbH


Die elektronische Patientenquittung (EPQ) ist die erste praktikable Lösung, die die politisch gewollte Transparenz auf der Ebene der Versicherten flächendeckend ermöglicht. Über eine Schnittstelle zum BKK InfoNet erhalten die Versicherten einen nahezu vollständigen Überblick, welche Leistungen für sie abgerechnet wurden und was diese Leistungen kosten. Der Zugriff auf die EPQ erfolgt über den Internetauftritt der Krankenkasse in einer persönlichen Gesundheitsakte nach § 68 SGB V. Zwölf Betriebskrankenkassen mit zusammen einer Million Versicherte bieten diesen Service bereits an. Erste positive Rückmeldungen liegen sowohl von den Versicherten als auch von den beteiligten Krankenkassen vor.

Leistungs- und Abrechnungstransparenz in der GKV

Das Gesundheitswesen gehört zu einem der größten volkswirtschaftlichen Bereiche Deutschlands. Allein die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betragen pro Jahr rund 150 Milliarden Euro. Trotz verschiedener politischer Initiativen gibt es für gesetzlich Versicherte bislang jedoch kaum Transparenz über die Art und die Höhe der einzelnen Abrechnungspositionen. Eine systematische Rechnungsprüfung durch die Versicherten ist nicht möglich, ein Gefühl für den hohen Wert der medizinischen Versorgung und ein Kostenbewusstsein existieren nicht.

Eine Gruppe von Betriebskrankenkassen setzt sich seit mehreren Jahren dafür ein, die Leistungs- und Kostentransparenz in der gesetzlichen Krankenversicherung zu verbessern. Als erste Krankenkasse in Deutschland hat die BKK PricewaterhouseCoopers im Jahr 2003 eine Internet-gestützte, elektronische Patientenquittung eingeführt. Mitte 2008 bieten zwölf BKKn, die zusammen rund eine Millionen Menschen versichern, diesen Service an.

Rechtliche Grundlagen

Grundlage für die elektronische Patientenquittung ist der Auskunftsanspruch der Versicherten gegenüber der Krankenkasse. Nach § 305 Abs. 1 SGB V ist jede Krankenkassen verpflichtet, ihre Versicherten auf Antrag über die im letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten zu unterrichten (Versichertenauskunft). Die Krankenkasse hat dem Versicherten zudem auf dessen Antrag hin gemäß § 83 Abs. 1 Nr. 1 SGB X über die zu seiner Person bei ihr gespeicherten Sozialdaten Auskunft zu erteilen. Dazu gehören auch solche, die für die Abrechnung mit den Leistungserbringern erforderlich sind (§ 284 Abs. 1 S. 1 Nr. 8 SGB V).

Ergänzt wird dieser Anspruch durch § 305 Abs. 2 SGB V. Dieser sieht die Ausstellung einer Tagesquittung oder Quartalsquittung durch Ärzte, ärztlich geleitete Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren sowie eine entsprechende Unterrichtung der Versicherten durch Krankenhäuser vor. Die Erstellung und Ausgabe dieser Papier-Quittung erfolgt jedoch nur auf Verlangen des Patienten.

Geringe Akzeptanz der „Papier-Quittung“

Trotz der rechtlichen Grundlagen gehen bei den Krankenkassen bislang kaum Anfragen nach § 305 Abs. 1 SGB V ein. Die Ausstellung einer schriftlichen Patientenquittung in Arztpraxen und Krankenhäusern findet ebenfalls nur selten statt.[1]

Das scheinbare Desinteresse der Versicherten ist keine neue Erkenntnis. Schon der 2002/2003 durchgeführte Modellversuch „Patientenquittung“ in Rheinhessen kam zu ähnlichen Ergebnissen:[2] Nur 15 Prozent der Patienten ließen sich während des einjährigen Versuchszeitraums eine Quittung von ihrem Arzt ausstellen. Das Interesse an einer Leistungs- und Kostenaufstellung ließ im Zeitverlauf zudem deutlich nach. Die geringe Inanspruchnahme der Patientenquittung und die mit der Ausstellung verbundenen organisatorischen und finanziellen Aufwendungen stellten den Sinn einer von Ärzten ausgestellten Leistungs- und Abrechnungsauskunft in Frage. Schätzungen zufolge würde allein die flächendeckende Einführung einer Quartalsquittung über 1,5 Milliarden Euro pro Jahr kosten.[3] Als Fazit des mit 750.000 Euro geförderten Modellversuchs herrschte Einigkeit darüber, dass eine bundesweit verpflichtende Einführung der Patientenquittung aufgrund eines unausgewogenen Kosten-Nutzen-Verhältnisses nicht empfehlenswert wäre.

Die Bemühungen des Gesetzgebers, die Leistungs- und Kostentransparenz in der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Einführung einer Papier-Quittung zu verbessern, konnten bislang nicht überzeugen. [4] So ist die Ausstellung einer Quittung durch Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser nicht nur teuer, sie bildet auch immer nur einen Teil des Leistungsgeschehens ab. Die Ausgabe einer Kostenübersicht durch Leistungserbringer belastet zudem das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. Als Patient fragt man seinen Arzt in der Regel nicht, was dieser an einer Behandlung verdient. Patienten, die diese Auskunft dennoch wünschen, müssen die Ausstellung einer Patientenquittung nach jedem Arztbesuch bzw. jedes Quartal erneut beantragen. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, setzen sich bislang weder Leistungserbringer noch Krankenkassen dafür ein, die Versicherten über die bestehenden Auskunftsmöglichkeiten zu informieren. Die Gründe dafür liegen vor allem in den finanziellen und organisatorischen Aufwendungen. Es ist anzunehmen, dass nur wenige Versicherte von ihrem Auskunftsanspruch wissen.

Die flächendeckende Einführung einer Leistungs- und Abrechnungsauskunft in der GKV setzt voraus, dass der damit verbundene Aufwand und der Nutzen in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen. Auf die Frage, welche positiven Effekte eine Verbesserung der Leistungs- und Abrechnungstransparenz haben kann, gibt es mehrere Antworten.

Ziele einer Leistungs- und Kostenauskunft

Bei der Einführung der schriftlichen, von Leistungserbringern ausgestellten Patientenquittung im Jahr 2004 stand für den Gesetzgeber im Vordergrund, das Kostenbewusstsein der Versicherten zu fördern. Die These, dass ein verbessertes Kostenbewusstsein zu einer rationalen und Kosten dämpfenden Inanspruchnahme medizinischer Leistungen führt, konnte bislang nicht empirisch bestätigt werden. Schon Siegfried Häussler stellte 1968 fest, „dass Kostenkenntnis keine signifikante Veränderung in der Inanspruchnahme der Ärzte durch die Versicherten hervorruft“.[5] Die im Modellversuch in Rheinhessen gewonnen Erkenntnisse stützen diese Aussage.[6]

Auch wenn die Ausgabe einer Kostenübersicht das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten nicht beeinflusst, kann eine Verbesserung der Leistungs- und Abrechnungstransparenz dennoch dazu beitragen,

• die Wertschätzung und Zufriedenheit der Versicherten zu erhöhen,
• Falschabrechnungen der Leistungserbringer aufzudecken und vorzubeugen

sowie

• die Akzeptanz von Wahltarifen zu steigern.

In der neueren Zufriedenheitsforschung geht man davon aus, dass die Preiszufriedenheit eines Kunden nicht nur von der Höhe eines Preises oder dem Preis-Leistungsverhältnis abhängt.[7] Auch die so genannten Preisnebenleistungen spielen bei der Beurteilung von Preisen und der Kundenzufriedenheit eine Rolle. Dazu zählen z. B. die Preisberatung, die Preistransparenz oder die empfundene Preisfairness eines Anbieters. Überträgt man die in anderen Dienstleistungsbranchen gewonnenen Erkenntnisse auf die gesetzliche Krankenversicherung, so lässt sich die These aufstellen, dass die Wertschätzung und die Zufriedenheit der Versicherten höher sind, wenn die Versicherten die Kosten der übernommenen Leistungen kennen. Der Unmut über steigende Kassenbeiträge und eventuelle Zusatzprämien könnte gemildert werden, wenn in der Bevölkerung allgemein bekannt wäre, was z. B. ein Krankenhausaufenthalt kostet oder wie hoch die jährlichen Arzneimittelausgaben eines Versicherten sind.

Die Verbesserung der Leistungs- und Abrechnungstransparenz kann gleichzeitig dazu beitragen, Falschabrechnungen von Leistungserbringern aufzudecken und Abrechnungsbetrug vorzubeugen. Zwar lassen sich einzelne Betrugsfälle auch durch Plausibilitätsprüfungen und stichprobenartige Untersuchungen aufdecken, nicht kontrollierte oder unauffällige Abrechnungspositionen können jedoch nur durch Hinweise von Patienten als falsch erkannt werden. Die Bereitschaft der Versicherten, ihre Kasse bei der Aufdeckung von Missbrauchsfällen zu unterstützen, scheint grundsätzlich gegeben. In einer Untersuchung der Bertelsmann Stiftung aus dem Jahr 2004 sprachen sich immerhin 83 Prozent der Befragten für eine Patientenquittung aus, um ihre Krankenkasse über Unstimmigkeiten zu informieren.[8]

Mit der Umsetzung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) gewinnen seit 2007 Wahltarife als Marketing- Instrument von Krankenkassen an Bedeutung.[9] Krankenkassen können die Entscheidung ihrer Mitglieder für den Abschluss eines Wahltarifs unterstützen, indem sie die bei ihnen vorliegenden Abrechnungsdaten zur Verfügung stellen. Das subjektiv empfundene Risiko beim Abschluss eines Wahltarifs könnte auf diese Weise verringert werden. Nach einem Modell von Werblow und Felder hängt die Schätzung der zukünftigen Leistungsausgaben u. a. von der Inanspruchnahme der Vorperioden ab.[10] Ob sich z. B. ein Selbstbehalttarif für einen Versicherten lohnt, lässt sich auf Basis der vergangenen Abrechnungen einfach ermitteln Kaum ein Versicherter in Deutschland weiß jedoch, was ein Arztbesuch kostet oder wie hoch seine durchschnittlichen Arzneimittelausgaben sind. An Selbstbehalten interessierte Mitglieder werden sich daher fragen, welcher Leistungsumfang durch einen Eigenanteil von z. B. 200, 400 oder 600 Euro abgedeckt ist. Fehlt einem Versicherten diese Information, wird er vermutlich bei seinem bisherigen risikofreien „Vollkaskotarif“ bleiben.

Die These, dass eine Verbesserung der Abrechnungstransparenz die Akzeptanz von Wahltarifen fördert, lässt sich auch aus einer 2007 durchgeführten Untersuchung zur Wahrnehmung von Kosten im Gesundheitswesen ableiten. Der Großteil der befragten Versicherten schätzte dabei die Kosten einzelner medizinischer Leistungen deutlich zu hoch ein.[11] So wurden zum Beispiel die Kosten einer Blutuntersuchung nach einem Zeckenbiss im Durchschnitt auf 165,88 Euro geschätzt. Die tatsächlichen Kosten liegen mit 7,70 Euro weit unter diesem Betrag. Das Beispiel liefert eine Erklärung dafür, warum vor allem Selbstbehalttarife von den Versicherten bislang kaum angenommen werden.

Die Bereitstellung einer Leistungs- und Kostenübersicht für gesetzlich Versicherte kann also durchaus positive Effekte haben. Für eine flächendeckende Einführung bedarf es jedoch einer kostengünstigen Lösung, die einen möglichst vollständigen und automatisierten Zugriff auf die Abrechnungsdaten der Versicherten außerhalb des Arzt-Patienten- Verhältnisses erlaubt. Die im BKK-System eingeführte elektronische Patientenquittung (EPQ) ist die erste praktikable Lösung, die diese Anforderungen erfüllt.

Das BKK InfoNet als Datenquelle

Schon seit 2003 werden über die elektronische Patientenquittung die Abrechnungsdaten von Krankenhausbehandlungen, Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln und sonstigen Leistungen (z. B. Fahrkosten) in eine persönliche elektronische Gesundheitsakte nach § 68 SGB V übertragen. Die Zusammenstellung und Übermittlung der Daten erfolgte in der ersten Version der EPQ durch einen Mitarbeiter der Krankenkasse. Das dahinterliegende Datenschutzkonzept wurde u. a. mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz abgestimmt.

Seit Ende 2007 verfügt die zweite Version der elektronischen Patientenquittung (EPQ 2.0) über eine direkte Verbindung zum Rechenzentrum des BKK Bundesverbands.

Die Datenabfrage ist nun nicht mehr manuell durch die Krankenkasse auszuführen; die Einstellung der Leistungs- und Abrechnungsdaten erfolgt über eine automatisierte Schnittstelle zwischen der persönlichen Gesundheitsakte des Versicherten und dem BKK InfoNet.

Das BKK InfoNet enthält als Datawarehouse des BKK Systems nahezu alle Daten, die für eine umfangreiche Auskunft der Versicherten benötigt werden. Über eine spezielle Schnittstelle lassen sich diese Daten an Drittsysteme, wie z. B. die Gesundheitsakte, übermitteln.



Einfacher Zugriff für die Versicherten

Der Zugriff auf die elektronische Patientenquittung ist für die Versicherten sehr einfach: Die Versicherten öffnen über den Internetauftritt der Krankenkasse zunächst ihre persönliche elektronische Gesundheitsakte. Über ein Dialogverfahren werden dann auf Wunsch alle verfügbaren Leistungs- und Abrechnungsdaten tagesaktuell aus dem BKK InfoNet in das Patientenquittungs- Modul der Gesundheitsakte verschlüsselt übertragen (siehe Abbildung 1).

Gegenüber der ersten Version der elektronischen Patientenquittung ermöglicht die Anbindung an das BKK InfoNet eine ausführlichere Darstellung der Abrechungsdaten. Auch die Übertragung der ambulanten, vertragsärztlichen Daten ist neuerdings möglich.

Punktewertedatenbank zur Bestimmung der ambulanten ärztlichen Leistungen nach dem EBM

Die in der elektronischen Patientenquittung dargestellten Leistungsausgaben werden als Euro-Beträge aus dem BKK InfoNet übernommen. Eine Ausnahme bilden die ambulanten ärztlichen Leistungen. Hier verfügen Krankenkassen nur über die Fallpunkte sowie einzelne Fallkosten, wie z. B. Portoausgaben. Um den Versicherten ein Gefühl dafür zu geben, welche Ausgaben bei einem Arztbesuch anfallen, hat die careon GmbH eine bundesweit einmalige Datenbank für die elektronische Patientenquittung erstellt. Die Datenbank enthält mehrere Tausend Punktwerte, unterteilt nach den Kassenärztlichen Vereinigungen, den unterschiedlichen Facharztgruppen und Abrechnungsquartalen. Über diese Datenbank lassen sich die Kosten der ambulanten ärztlichen Leistungen näherungsweise bestimmen.

Positive Rückmeldungen von Kassen und Versicherten

Ein im Dezember 2007 von der careon GmbH und dem Lehrstuhl für Medizinische Informatik der Universität Erlangen- Nürnberg (Prof. Prokosch) durchgeführtes Forschungsprojekt zum Verhalten von Nutzern einer von BKKn angebotenen persönlichen elektronischen Gesundheitsakte zeigte eine hohe Akzeptanz der elektronischen Patientenquittung. Im Rahmen des Projektes wurden über 12.000 Nutzer einer elektronischen Gesundheitsakte angeschrieben, von denen rund 2.000 an der Befragung teilnahmen. Fast 95 Prozent dieser Versicherten sahen in der Möglichkeit, die Leistungs- und Abrechnungsdaten über den Internetauftritt ihrer Krankenkasse abzurufen, einen Nutzen. Nahezu jeder Zweite gab an, auf das in der Gesundheitsakte eingebundene Patientenquittungs-Modul abhängig von den zuvor in Anspruch genommenen Leistungen regelmäßig zuzugreifen.

Zu den Erfahrungen mit der zweiten Version der elektronischen Patientenquittung und dem Zugriff der Versicherten auf die im BKK InfoNet hinterlegten Abrechnungsdaten liegen auch von den beteiligten Krankenkassen erste Rückmeldungen vor: „Der Grund für die BKK ESSANELLE die Patientenquittung als Pilotkasse einzuführen, war die Möglichkeit der umfassenden Kostentransparenz. Wir wollten als eine der ersten Krankenkassen in Deutschland unseren Versicherten einen nahezu vollständigen Zugriff auf ihre Abrechnungsdaten ermöglichen.“, so Jürgen Hahn, Vorstandsvorsitzender der BKK ESSANELLE. „Das Feedback der Nutzer ist positiv. Tatsächlich bestehen häufig Diskrepanzen zwischen den tatsächlichen Kosten einer Behandlung und deren Einschätzung durch die Versicherten. Die Patientenquittung ermöglicht den Blick hinter den Kostenschleier. Die Patientenquittung dient den Versicherten aber unter anderem auch bei der Einschätzung eines für sie passenden Selbstbehalt- Wahltarifes.“

Die Bertelsmann BKK ist eine weitere Krankenkasse, die seit einigen Jahren mehr Transparenz im Gesundheitswesen schafft. Schon seit 2004 gehören die Gesundheitsakte und die elektronische Patientenquittung zum Service-Angebot für die Versicherten. Als mit der Ende 2007 implementierten Schnittstelle zum BKK InfoNet auch die Daten der ambulanten, ärztlichen Leistungen erstmalig für die Versicherten verfügbar wurden, entschied die Bertelsmann BKK, zunächst einen Pretest mit einer Gruppe von Versicherten durchzuführen. Man wollte prüfen, wie die EPQ 2.0 mit ihren detaillierten Angaben von den Versicherten angenommen wird. „Wir waren positiv von den Rückmeldungen unserer Testnutzer überrascht“, sagt Thomas Johannwille, Vorstandsmitglied der Bertelsmann BKK. „Die Nutzer fanden die Anwendung leicht zu bedienen und waren durchweg von den zusätzlichen Informationen angetan. Mit den nun auch integrierten Abrechnungsdaten für ambulante ärztliche Behandlungen haben wir eine attraktive Lösung für die oft von Versicherten und auch Verwaltungsräten geforderte Transparenz im Leistungsgeschehen der gesetzlichen Krankenversicherung.“

Dabei spielt es anscheinend keine Rolle, dass die Daten erst mit Verzögerung bei der Krankenkasse und somit auch in der elektronischen Patientenquittung vorliegen. Auf die Frage, ob es durch diese Verzögerung zu Rückfragen der Versicherten kommt, antwortet Markus Koch, stellvertretender Vorstand der BKK PricewaterhouseCoopers: „Auf den Zeitverzug, mit dem die Daten in der elektronischen Patientenquittung erscheinen, weisen wir an mehreren Stellen hin. Seit der Einführung der EPQ bei unserer Krankenkasse vor fünf Jahren gab es diesbezüglich nur wenige Rückfragen. Die Umstellung auf die Version 2.0 und die damit verbundene Schnittstelle zum BKK InfoNet haben die Auskunftsmöglichkeiten deutlich verbessert. Wie lange es dauert, bis die Abrechnungen der Leistungserbringer bei uns eingehen, können wir dagegen nicht beeinflussen. Uns ist es jedoch lieber, unsere Versicherten sehen ihre Daten nach einigen Wochen oder Monaten, als gar nicht.“

Ausblick

Mit der Gesundheitsreform von 2004 verband der Gesetzgeber explizit das Ziel, die Transparenz im Gesundheitswesen zu verbessern. Die elektronische Patientenquittung mit der Anbindung an das BKK InfoNet trägt dazu bei, diesem Ziel ein Stück näher zu kommen. Mitte 2008 haben sich zwölf Betriebskrankenkassen für den Einsatz einer elektronischen Patientenquittung entschieden. Von den etwa 70 Millionen gesetzlich Versicherten können schon heute rund eine Million Versicherte ihre Leistungs- und Abrechnungsdaten per Knopfdruck über den Internetauftritt ihrer Krankenkasse abrufen.

Unter den Bedingungen des Morbi-RSA wird es für Krankenkassen zukünftig wichtiger, die Versorgung der Versicherten aktiv zu begleiten. Prozesse und Mehrwertdienste, die auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) bzw. der Telematikinfrastruktur aufsetzen und Daten aus den Systemen der Leistungserbringer einbeziehen, werden nach heutigem Stand erst in einigen Jahren flächendeckend zur Verfügung stehen. [12] Bis dahin können Krankenkassen die bei ihnen vorliegenden Leistungs- und Abrechnungsdaten nutzen. Die Anzeige dieser Daten für die Versicherten ist dabei nur ein erster Schritt. Perspektivisch lässt sich eine elektronische Übersicht der in Anspruch genommenen Leistungen mit zusätzlichen Informationen der Krankenkasse verknüpfen. In Verbindung mit einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte nach § 68 SGB V eröffnet die elektronische Patientenquittung einen zusätzlichen Kommunikationskanal, um den Versicherten zielgenaue Informationen, z. B. zu Krankheitsbildern, Arzneimittelwechselwirkungen, Verhaltensregeln oder besonderen Versorgungsformen, zu übermitteln. Das persönliche Gesundheitsmanagement der Versicherten wird auf diese Weise sinnvoll unterstützt.

Quellen und Literaturverzeichnis

1. 1 Vgl. SCHNACK, Dirk (2005): Falsche Beträge auf Patientenquittungen sorgen für Ärger, in: Ärzte Zeitung, vom 5. Oktober 2005; o.V. (2005): „Kein Interesse an Patientenquittung“, in: Ärzte Zeitung, vom 11. Januar 2005.
   
2. 2 Vgl. MEYE, Maria Rita, KOCH, Heinz (2003): „Patientenquittung“ zeigt, was Ärzte leisten, in: Deutsches Ärzteblatt, vom 4. Juli 2003, S. 1846- 1848.
   
3. 3 Vgl. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (2003): Modellversuch: Ausgabe einer vertragsärztlichen Leistungs- und Kosteninformation in der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinhessen. Ergebnisbericht der wissenschaftlichen Begleitung (Evaluation), S. 28.
   
4. 4 Vgl. WEBER, Guido W. (2006): Die Patientenquittung - Ein ungenutztes Marketing-Instrument in der Gesetzlichen Krankenversicherung?, in: Gesundheits- und Sozialpolitik, 60. Jahrgang (2006), Heft 1/2, S.30-37.
   
5. 5 Vgl. BESKE, Fritz (2003): Die Patientenquittung in der Diskussion, in: Gesundheitswesen, 2003, 65, S. 133-134.
   
6. 6 Vgl. MEYE, Maria Rita, KOCH, Heinz (2003).
   
7. 7 Vgl. DILLER, Hermann (2000): Preiszufriedenheit bei Dienstleistungen, in: Die Betriebswirtschaft, 60, Nr. 5, 570–587.
   
8. 8 Vgl. Bertelmann Stiftung (2004), Pressemitteilung vom 7. Dezember 2004.
   
9. 9 Vgl. WEBER, Guido W. (2007): Kundenbindung durch Wahltarife - Neue Möglichkeiten im Krankenkassen- Marketing, in: Gesundheits- und Sozialpolitik, 61. Jahrgang (2007), Heft 7/8, S.54-63.
   
10. 10 Vgl. WERBLOW, Andreas (2002): Alles nur Selektion? Der Einfluss von Selbstbehalten in der Gesetzlichen Krankenversicherung, in: Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung, hrsg. vom DIW Berlin, Jg. 71 (2002), Heft 4, S.427-436.
    
11. 11 Vgl. DRABINSKI, Thomas, SCHRÖ- DER, Carsten (2007): Zur Wahrnehmung von Kosten im Gesundheitswesen, Schriftenreihe Institut für Mikrodaten-Analyse, Band 11, August 2007.
    
12. 12 Vgl. SCHNEIDER, Uwe K. (2007): Kommentierung zu § 291a SGB V, Randnummern 38 f., 56 f., in: Krauskopf (Hrsg.), Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 59. Ergänzungslieferung Oktober 2007.

ein fächerübergreifendes Hilfsmittel bei der Beschaffung von Informationssystemen

M. Eichelberg (1), P. Mildenberger (2), B. Wein (3), T. Kauer (4), B. Schütze (5)

1) OFFIS – Institut für Informatik, Oldenburg
2) Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Klinik und Poliklinik für Radiologie
3) Radiologische und Nuklearmedizinische Praxisgemeinschaft im Kapuzinerkarree, Aachen
4) Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Lehrstuhl für Medizinische Informatik
5) HI Consulting, Düsseldorf, Deutschland


„Integrating the Healthcare Enterprise“ (IHE) ist eine weltweite Initiative, die es sich zur Aufgabe gemacht hat, medizinische Workflows und deren Unterstützung durch IT-Systeme zu beschreiben. Hierbei entwickelt IHE weder neue Standards noch ist IHE eine Zertifizierungsinstanz; IHE beruht auf der Zusammenarbeit von Anwendern und Herstellern: Anwender beschreiben, was sie für ihre Arbeit benötigen und die Hersteller definieren in Spezifikationen, welche existierenden Standards zur Umsetzung der Anwenderanforderungen wie eingesetzt werden.

Die medizinischen Fachgebiete werden in der IHE-Sprache als „Domänen“ bezeichnet. Jede Domäne hat ihr eigenes „Technical Framework“, wobei ein Technical Framework mehrere so genannte „Integrationsprofile“ beinhalten kann. Zu einem Profil gehören bestimmte Rollen oder Funktionen („Akteure“). Zwischen den Akteuren werden „Transaktionen“ definiert. Einmal im Jahr testen Experten auf einem „Connectathon“, ob die Hersteller die gestellten Anforderungen erfüllen.

IHE unterstützt somit die medizinischen Anwender bei der Definition ihrer Anforderungen und erleichtert damit die Beschaffung neuer Informationssysteme: So können beispielsweise basierend auf den Connectathon-Ergebnissen geeignete Hersteller gezielt angeschrieben oder im Zuge von Ausschreibungen Leistungsbeschreibungen auf der Grundlage von Integrationsprofilen, Akteuren und Transaktionen formuliert werden. In Kaufverträgen mit Herstellern können entsprechende Anforderungen verbindlich festgehalten und ggf. Vertragsstrafen bei Nichterfüllung vorgesehen werden.


Einleitung

Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) ist eine Initiative, die 1997 mit dem Ziel der Standardisierung und Harmonisierung der medizinischen Bild- und Datenverarbeitung von der nordamerikanischen Röntgengesellschaft (Radiological Society of North America, RSNA) und der „Healthcare Information and Management Systems Society“ (HIMSS, dem amerikanischen Pendant zum deutschen VHitG) gegründet wurde [2, 12, 13]. Insbesondere soll erreicht werden, dass Computersysteme unterschiedlicher Anbieter einen gemeinsamen Mindeststandard für die Zusammenarbeit zur Verfügung stellen.

Mittlerweile wird IHE von vielen Verbänden und Fachgesellschaften weltweit unterstützt – Tabelle 1 zeigt eine Auswahl. Neben Verbänden und Fachgesellschaften sind auch viele Hersteller von bildgebenden Systemen und medizinischen Informationssystemen Mitglied der IHE-Initiative.

Das Konzept der IHE-Initiative

Die IHE-Initiative entwickelt weder Standards noch ist IHE eine Zertifizierungsinstanz. Vielmehr beruht IHE auf der Zusammenarbeit von Anwendern und Herstellern: Anwender beschreiben, welche Informationen sie für ihre Arbeitsabläufe benötigen und welche Daten erfasst, verarbeitet und gespeichert werden müssen. Die Fachleute der an IHE beteiligten Hersteller definieren auf der Basis dieser Anforderungen Spezifikationen, die beschreiben, welche Standards zur Umsetzung der Anwender-Anforderungen in welcher Form eingesetzt werden [3].

Sowohl die Anforderungen, als auch die Spezifikationen und die einzusetzenden Standards sowie Anwendungsfälle werden in sogenannten „Technical Frameworks“ (dt. Technische Rahmenwerke) schriftlich festgehalten [2]. Diese Rahmenwerke werden in verschiedenen Arbeitsgruppen erstellt und dann zur öffentlichen Kommentierung und Diskussion ins Netz gestellt. Anschließend werden Beispielimplementierungen getestet („Trial Implementation“). Die daraus gewonnenen Erfahrungen gehen wiederum ins Framework ein, bis dieses den Status „final“ (endgültig) erhält.

Ursprünglich aus der Radiologie stammend wurde bald erkannt, dass der IHEAnsatz auch für andere medizinische Fächer erfolgreich einsetzbar ist. Die Fachbereiche werden in der IHE-Terminologie als „Domänen“ bezeichnet. Jede Domäne hat ihr eigenes Technical Framework, wobei ein Technical Framework mehrere sogenannte „Integrationsprofile“ beinhalten kann.

Ein Integrationsprofil beschreibt einen Arbeitsablauf aus der realen Welt, z. B. die Aufnahme, Speicherung, Beurteilung und Verteilung einer Laboruntersuchung. Dabei werden die Kommunikationsabläufe sowohl innerhalb eines wie auch zwischen verschiedenen Informationssystemen definiert.

Zu einem Integrationsprofil gehören bestimmte Rollen oder Funktionen der beteiligten IT-Systeme (Akteure). Ein IT-System kann dabei die Funktionen von einem oder mehreren Akteuren umfassen und natürlich auch Anwendungsfälle aus mehreren Integrationsprofilen unterstützen. So kann ein Informationssystem etwa gleichzeitig für die Patientenaufnahme und für die elektronische Auftragskommunikation zuständig sein.

Zwischen den Akteuren werden sog. Transaktionen definiert. Eine Transaktion kann zum Beispiel die Anforderung bestimmter Daten oder die Bekanntgabe eines Status sein. Es wird genau beschrieben, aus welchen Schritten und über welche Schnittstellen die Information transportiert wird. Dieselbe Transaktion kann in verschiedenen Integrationsprofilen und Anwendungsdomänen genutzt werden.

IHE ermuntert die Hersteller von medizinischen IT-Systemen, die in den Technical Frameworks beschriebenen Funktionen (Akteure) und Schnittstellen (Transaktionen) in ihren Produkten umzusetzen. Einmal im Jahr bietet IHE in den USA, in Europa und in Japan jeweils eine einwöchige Testveranstaltung namens „Connectathon“ (manchmal auch Connect-a-thon geschrieben) an, bei der Hersteller die Funktionsfähigkeit ihrer Schnittstellen und die Möglichkeiten zur herstellerübergreifenden Vernetzung und Integration ihrer Produkte unter neutraler Aufsicht von IHE umfassend prüfen (siehe Abbildung 1).

Im Rahmen einer solchen Connectathon- Testwoche werden typischerweise mehrere tausend Tests zwischen Systemen von mehr als 70 Herstellern durchgeführt und von den Schiedsrichtern der IHE geprüft. Ziel der Testszenarien ist es, alltägliche Arbeitsabläufe bei der Patientenversorgung zu simulieren und alle daran beteiligten ITSysteme wie etwa die Patientenaufnahme, das Stationssystem, bildgebende Systeme, Archiv und Befundungsarbeitsplätze der Fachabteilungen usw. zu integrieren. IHE veröffentlicht im Anschluss an jedes Connectathon, welcher Hersteller die Unterstützung welcher IHE-Integrationsprofile und Akteure nachgewiesen hat. [4]. Tabelle 2 zeigt beispielhaft die von einem Hersteller unterstützten Profile.

Zusätzlich erfolgen auf verschiedenen Kongressen sogenannte Demonstrationen, bei denen Hersteller unter Beteiligung von Anwendern die erfolgreiche Umsetzung der IHE-Anforderungen in Form einer virtuellen Patientenbehandlung zeigen (siehe Abbildung 2).


Kurzbeschreibung der IHE-Domänen

Die technischen Rahmenwerke einiger IHE-Domänen sind bereits seit Jahren im praktischen Einsatz bewährt, andere, relativ neue Fachgebiete befinden sich noch in der Entwicklungsphase, d. h., alle zur Domäne gehörenden Integrationsprofile befinden sich im Status „Trial Implementation“ oder „Public Comment“. In der Entwicklungsphase befinden sich noch die Domänen:

• Patient Care Coordination (Institutionsübergreifende Koordination der Behandlung),
• Patient Care Devices (Geräte für die Patientenversorgung), sowie
• Radiation Oncology (Strahlentherapie) [10].

Die Domäne Augenheilkunde

Die Profile aus der Domäne Augenheilkunde können mittlerweile den Arbeitsablauf recht gut abbilden. Verfügbar sind:

• Das Eye Care Workflow (EYECARE) Profil bildet den augenärztlichen Arbeitsablauf inklusive Auftragsbearbeitung, Terminierung, Befunderstellung, -speicherung und -abruf ab [6].
• Das Charge Posting (CHG) Profil spezifiziert den Informationsaustausch vom System der Augenheilkunde zum verwaltungstechnischen Abrechnungssystem unter Berücksichtigung der augenärztlichen Gebührenordnung wie auch die Kommunikation bzgl. der Korrektur administrativer Patientendaten [6].
  
• Das Eye Care Evidence Documents (ECED) beschreibt Prozeduren, mit denen bei einer Untersuchung angefallene Daten wie Beobachtungen, Messungen, und Ergebnisse in einem Archivsystem gespeichert werden und jederzeit wieder abrufbereit zur Verfügung stehen [6].
• Das Eye Care Displayable Report (ECDR) Profil spezifiziert, wie augenärztliche Befunde erzeugt, abgefragt und am Monitor einheitlich dargestellt werden [6].

• Retrieve Information for Display (RID) ermöglicht dem medizinischen Personal lesenden Zugriff auf Befunddokumente und Daten zu Allergien, Medikation usw. außerhalb der eigentlichen Anwendungsumgebung [7].
  
• Informationsysteme, die das Profil Enterprise User Authentication (EUA) unterstützen, bieten die Funktionalität eines „Single-Sign-On“ [7], d. h. ein Anwender kann sich mit einer Nutzerkennung und einem Passwort (oder auch einer Chipkarte o. Ä.) bei allen ITAnwendungen im Haus anmelden – die Benutzerdaten werden zentral verwaltet.
  
• Personnel White Pages (PWP) ist ein „elektronisches Telefonbuch“, mit dem sich Daten zu Mitarbeitern innerhalb einer oder mehrerer verbundener Organisationen [7] auffinden lassen.
  
• Das Profil Patient Identifier Crossreferencing (PIX) zeigt auf, wie die Integration von IT-Systemen, die unterschiedliche Nummernkreise für die Identifikation des Patienten verwenden, mittels eines sogenannten „Master Patient Index“ realisiert werden kann. [7].
  
• Patient Synchronized Applications (PSA) ermöglicht es, mehrere Anwendungen (etwa RIS und PACS in der Radiologie) so zu synchronisieren, dass die Auswahl eines Patienten in einem System vom anderen System automatisch ebenfalls ausgeführt wird [7].
  
• Das Consistent Time (CT)-Profil sorgt für eine Synchronisation der Systemuhr bei allen beteiligten IT-Systemen [7]
  
• Audit Trail and Node Authentication (ATNA) definiert grundlegende Dienste für Datenschutz und Datensicherheit – die zuverlässige Identifikation („Authentifizierung“) der IT-Systeme in einem Netzwerk, verschlüsselte Kommunikation wo notwendig und die Führung eines zentralen „Logbuchs“, in dem alle sicherheits- und datenschutzrelevanten Aktivitäten vermerkt werden [7].
  
• Cross-Enterprise Document Sharing (XDS) ermöglicht einen institutsübergreifenden Austausch von klinischen Dokumenten wie Bildern und Befunden [7].
  
• Patient Administration Management (PAM) pflegt die administrativen Daten zwischen verschiedenen Informationssystemen, so dass alle Informationssysteme über die benötigten Daten verfügen [7].

Die Domäne Kardiologie

Seit 2004 existieren Integrationsprofile für die Kardiologie:

• Das Profil Cardiac Catheterization Workflow (CATH) beschreibt die Arbeitsabläufe im Herzkatheterlabor und die notwendigen Schnittstellen zur Integration der dort vorhandenen ITSysteme wie Angiographie, Hämodynamik, EKG usw. [5]. Besonderen Wert wird hierbei auf die Unterstützung von Notfällen gelegt, in denen anfangs möglicherweise nur unvollständige Angaben über den Patienten vorliegen.
  
• Das Profil Echocardiography Workflow (ECHO) formuliert Verfahren für die Organisation des Arbeitsablaufes bei der Echokardiographie, wo insbesondere Verfahren wie das Stress-Echo unterstützt werden. [5].
  
• Das Profil Retrieve ECG for Display (ECG) beschreibt ein einfaches Verfahren zur Verteilung von EKG-Kurven sowohl innerhalb der kardiologischen Abteilung, als auch klinikweit [5]. – Das Profil Evidence Documents (ED) beschreibt Prozeduren, mit denen bei einer Untersuchung angefallene Daten wie Beobachtungen, Messungen, und Ergebnisse in einem Archivsystem gespeichert werden und jederzeit wieder abrufbereit zur Verfügung stehen [5].

Die Domäne Labormedizin

Ebenfalls seit 2004 ist der Laborbereich Bestandteil des IHE-Frameworks. Hier konnte viel von den Erfahrungen bei der Profilerstellung innerhalb der Domäne Radiologie profitiert werden, da beide Funktionsbereiche (Radiologie und Labor) ähnliche Anforderungen haben. Die in der Domäne Labor beschriebenen Integrationsprofile sind:

• Laboratory Scheduled Workflow (LSWF) beschreibt den typischen Arbeitsablauf und die dafür notwendige IT-Integration bei klinischen Labortests mitsamt einer elektronischen Befundübermittlung [8].
• Sharing Laboratory Reports (XD*-LAB) beschreibt, wie ein Laborbericht als elektronisches Dokument institutsübergreifend mittels Cross-Enterprise Document Sharing (XDS, siehe oben) zur Verfügung gestellt wird [8].

Die Domäne Pathologie

Die noch recht junge IHE-Domäne Pathologie hat bislang ein einziges Integrationsprofil entwickelt:

• Pathology Workflow (PWF) beschreibt Verfahren, um die Arbeitsabläufe innerhalb der Pathologie zu organisieren [9].

Die Domäne Radiologie

Radiologie ist die wohl am besten von IHE unterstützte Domäne. Letztlich beschreiben die IHE-Integrationsprofile den kompletten Arbeitsablauf in der Radiologie:

• Scheduled Workflow (SWF) definiert die Organisation und Homogenisierung des gesamten Datenflusses, d. h. hier wird der Arbeitsablauf von der Aufnahme des Patienten im KIS über die Anforderung zur Untersuchung an einer Modalität über das RIS bis zur Speicherung der Aufnahmeparameter im RIS und der Bilddaten im PACS festgelegt [11].
  
• Presentation of Grouped Procedures (PGP) ist eine Erweiterung von SWF, wobei bei der Akquisition am bildgebenden System mehrere Prozeduren („gruppierte Untersuchungen“) an einem Datensatz durchgeführt werden können [11].
  
• Patient Information Reconciliation (PIR) zeigt, wie Patientendaten konsistent über Informationssystemgrenzen hinweg aktualisiert und korrigiert werden können [11].
  
• Consitent Presentation of Images (CPI) sorgt dafür, dass Bilddaten an verschiedenen Befundungsarbeitsplätzen mit unterschiedlichen Monitoren gleichartig (d. h. vergleichbar) dargestellt werden [11].
  
• Access to Radiology Information (ARI) beschreibt den abteilungsübergreifenden Zugriff auf das Radiologie-Bilddatenarchiv [11]
  
• Key Image Note (KIN) speichert Zusatzinformationen für ausgesuchte Bilder in einem Datensatz und ermöglicht so eine individuelle Markierung von Bildern, z. B. die Weitergabe von Zusatzinformationen oder auch die Kennzeichnung der befundrelevanten Bilder [11].
  
• Simple Image and Numeric Report (SINR) beschreibt ein strukturiertes Format für die radiologische Befunderstellung [11]. – Post Processing Workflow (PWF) beschreibt den Arbeitsablauf und Informationsfluss bei der Bildverarbeitung, beispielsweise bei einer 3D-Rekonstruktion oder einer computerunterstützten Diagnose [11].
  
• Charge Posting (CHG) normiert die Übermittelung von Abrechnungs- und Controlling-relevanten Daten aus dem RIS an ein administratives System, dem sogenannten „Charge Processor“ [11].
• Reporting Workflow (RWF) stellt Arbeitslisten, sowie Status- und Ergebnisverfolgung für Dokumentationsaufgaben wie beispielsweise das Diktat zur Verfügung [11].
  
• Import Reconciliation Workflow (IRWF) regelt den Bilddatenimport von „Patienten-CDs“ sowie die Digitalisierung von Hardcopies usw. und sorgt für die Zuordnung der Bilddaten zu schon vorhandenen Patientendaten [11].
  
• Portable Data for Imaging (PDI) ermöglicht den zuverlässigen Austausch von Bild- und Befunddaten mittels einer CD, so dass ein späterer Import, Ausdruck oder die Betrachtung der Inhalte mit einem Webbrowser (letzteres optional) gewährleistet sind [11].
• Nuclear Medicine Image (NM) beschreibt umfänglich die Arbeitsabläufe und funktionalen Anforderungen an Befundungsarbeitsplätze in der Nuklearmedzin [11].
  
• Mammography Image (MAMMO) beschreibt detailliert Arbeitsabläufe und funktionale Anforderungen an digitale Befundungsarbeitsplätze in der Mammographie [11].
  
• Evidence Documents (ED) beschreibt, wie Messdaten, rekonstruierte Bilder und sonstige befundrelevante Daten erfasst, archiviert, ausgetauscht und benutzt werden [11].
  
• Cross-enterprise Document Sharing for Imaging (XDS-I): erweitert XDS um die Möglichkeit, radiologische Bilddaten, Befunde und befundrelevante Informationen in einer Gruppe von verbundenen Institutionen auszutauschen [11].
  
• Teaching File and Clinical Trial Export (TCE): bietet Anwendern die Möglichkeit, Bilddaten und dazugehörige relevante Informationen für eine automatische Anonymisierung und Weiterleitung zu einem Lehrarchiv oder zu einer (klinischen) Studiendatenbank zu markieren [11].

IHE im Einsatz

IHE-Integrationsprofile erleichtern die Ausschreibung von neuen IT-Systemen ungemein [1], da typische Anforderungen aus Anwendersicht bereits definiert und mit detaillierten technischen Implementierungsanforderungen unterfüttert sind, z. B.:

• Korrektur von Patientenstammdaten in einem Informationssystem mit automatischem Abgleich in den verbundenen Informationssystemen oder
  
• Gleichartige Bilddarstellung bei verschiedenen Befundungsarbeitsplätzen und selbst zwischen Monitor und Hardcopy.

IHE unterstützt somit das medizinische Personal bei der Definition seiner Anforderungen. Je nach Anforderung kann in den Ausschreibungen auf die Unterstützung bestimmter Akteure aus den einzelnen IHE-Integrationsprofilen verwiesen und somit sichergestellt werden, dass die Informationssysteme die notwendige Funktionalität und die zur Integration benötigten Schnittstellen gewährleisten. Dadurch wird natürlich auch die EDV-Abteilung bei der Ausschreibung entlastet. Ein Beispiel sollen dies verdeutlichen.


Beispiel

Eine radiologische Arztpraxis oder ein Krankenhaus mit einem Radiologie-Informations- System (RIS) möchte statt eines papiergebundenen Archivs zukünftig ein digitales Archiv (PACS) einsetzen. Hierzu benötigt die Institution (siehe Abbildung 3):

1) Das Bildarchiv, welches die nachfolgenden IHE-Funktionen unterstützen soll:

• Image Manager/Image Archive (SWF): Basisfunktionen eines Bildarchivs mit Anbindung ans RIS
  
• Image Manager/Image Archive (PIR): Automatische Aktualisierung von Stammdaten durch das RIS
  
• Report Repository (SINR): Archivierung von Befunden
  
• Secure Node (ATNA): Anbindung von Arbeitsplätzen zu Hause mit zuverlässiger Identifikation der Geräte und verschlüsselter Kommunikation, z. B.für „Second Opinion“ von Heimarbeitsplätzen oder der teleradiologischen Betreuung von angeschlossenen Krankenhäusern

2) Der Befundungsarbeitsplatz. Hier werden die nachstehenden IHE-Funktionen benötigt:

• Image Display (Scheduled Workflow): Basisfunktionen zur Bildbetrachtung und Archivabfrage
• Report Creator/Report Manager (SINR): Erstellung und Freigabe von Befunden
• PDI Creator (PDI): Erstellung von „Patienten-CDs“

In der täglichen Arbeit merkt der Radiologe das harmonische Zusammenspiel der IT-Systeme. Es ist praktisch nichts mehr von den früheren Informationsfluss-Lücken (papierbezogene vs. elektronische Daten, fehlerintensive manuelle Daten-Neueingabe bei jedem System, unzulängliche Rückmeldungen der Systeme untereinander, usw.) zu spüren. Der gesamte IT-Arbeitsablauf gestaltet sich für den Radiologen transparenter und passt sich besser dem täglichen Arbeitsablauf an.

Fazit

IHE ist das Ergebnis einer erfolgreichen Zusammenarbeit von Anwendern und Herstellern. Die Anwender (in der Regel ärztliches Personal) definieren die Anforderungen, d. h. die Funktionen, die sie sich von der IT in ihrer täglichen Arbeit erhoffen. Die Hersteller kümmern sich um die technische Umsetzung dieser Anforderungen.

Aus dieser Zusammenarbeit entstehen die zu einer Domäne gehörenden Integrationsprofile. Jedes dieser Profile beschreibt medizinische und auch verwaltungstechnische Arbeitsabläufe (Anwendungsfälle), die daraus resultierenden Anforderungen für die IT-Systemintegration sowie eine umsetzbare Lösung für die gestellten Anforderungen auf der Basis von Standards. Das Profil beschreibt Funktionen (Akteure) und Schnittstellen (Transaktionen) der an einem Arbeitsablauf beteiligten IT-Systeme.

Auf den jährlichen Connectathons wird geprüft, ob die Systeme der Hersteller die gestellten Anforderungen tatsächlich erfüllen. Die Ergebnisse dieser Integrationstests sind im Internet öffentlich verfügbar.

Integrationsprofile erleichtern die Anschaffung neuer Informationssysteme deutlich. Zum einen wird eine Vielzahl von Anwendungsfällen bereitgestellt, die den Arbeitsablauf im Gesundheitswesen widerspiegeln, so dass auf diese in einer Ausschreibung verwiesen werden kann. Zum anderen können die Anforderungen an Informationssystemen in Ausschreibungen kurz und prägnant formuliert werden, z. B.: gefordert wird für das zu beschaffende System die Unterstützung des Integrationsprofils „Scheduled Workflow“ (Radiologie) mit dem Akteur „Image Display“ sowie die Unterstützung des Integrationsprofils „Enterprise User Authentication“ (IT-Infrastruktur) mit dem Akteur „Client Authentication Agent“. Hinter dieser knappen Formulierung steht ein präzise definierter Satz an Funktionen und Schnittstellen, die auf herstellerunabhängigen Standards basieren und in einem Konsensusprozess erarbeitet wurden. Anwender haben dadurch einerseits mehr Planungsund Zukunftssicherheit, andererseits ist es sehr wahrscheinlich, dass es auch Produkte mit dem gewünschten Funktionsumfang gibt und dieser nicht im Rahmen einer aufwändigen und teuren Individualentwicklung realisiert werden muss.

Ein wichtiger Baustein sind hier die sogenannten „IHE Integration Statements“, in denen Hersteller dokumentieren, welche IHE-konformen Funktionen und Schnittstellen (Integrationsprofile/Akteure) ihre Produkte bieten. Die von IHE veröffentlichten Informationen über die Connectathon- Ergebnisse ermöglichen es darüber hinaus, nachzuprüfen, ob der Hersteller im Rahmen einer (vielleicht sogar regelmäßigen) Connectathon- Teilnahme die gewünschten Integrationsprofile und Akteure erprobt hat, was ein guter Hinweis darauf ist, dass der Hersteller das Thema der herstellerübergreifenden ITIntegration wirklich ernst nimmt.

Hierbei kann man sich auf die Ergebnisse der Connectathons zwar nur bedingt verlassen, da die Hersteller hier oft auch Prototypen testen. D. h., die Ergebnisse müssen nicht unbedingt auch für das Produkt gelten, welches gerade auf dem Markt angeboten wird. Andererseits wird natürlich der erfolgreichen Umsetzung eines IHE-Profils in einem Prototypen recht schnell die Umsetzung in das marktreife Produkt folgen, so dass bei einer Kaufentscheidung die erfolgreiche Teilnahme an einem IHE-Connectathon eine bedeutsame Information ist.

Mit IHE ist auch eine spätere Erweiterung der IT-Infrastruktur relativ einfach handhabbar. Da bekannt ist, welche IHEProfile von der vorhandenen IT-Infrastruktur unterstützt werden, kann bei der Anschaffung ergänzender Informationssystem- Technologie auf die zu unterstützenden Profile hingewiesen werden und die neuen Systeme passen abgestimmt in die vorhandene IT-Infrastruktur ein. Denn die Integration von IHE-konformen IT-Komponenten ist letztlich sowohl für den Anwender, als auch für den Hersteller selbst weniger zeit- und kostenintensiv als die Integration von nicht erprobten Komponenten.



IHE-Deutschland

Obwohl die Initiative aus Amerika stammt, ist IHE international weit verbreitet. So gibt es nationale IHE-Initiativen in Australien, China, Dänemark, Frankreich, Großbritannien, Niederlande, Israel, Japan, Italien, Korea, Norwegen, Spanien, Taiwan und natürlich in Deutschland (siehe Abbildung 4).

In Deutschland wird IHE durch den Verein „IHE Deutschland e. V.“ vertreten. Jede natürliche und juristische Person kann Mitglied werden. IHE Deutschland kümmert sich darum, dass nationale Besonderheiten bei dem Integrationsprozess nach dem IHE-Modell von Anfang an berücksichtigt werden. Dies betrifft z. B. die Organisation von Arbeitsabläufen sowie die Organisationsstrukturen des nationalen Gesundheitssystems.

Bedingt durch die Struktur von IHE hat IHE Deutschland zwei Vorsitzende, von denen einer die Anwender (User-Cochair) und einer die Hersteller (Vendor-Cochair) repräsentiert. Für die einzelnen Domänen gibt es bei IHE Deutschland als Ansprechpartner sogenannte Caretaker („Kümmerer“). Den für die jeweilige Domäne (Augenheilkunde, Kardiologie, Labormedizin, Pathologie Radiologie) zuständigen Ansprechpartner sowie die IHE-Vorsitzenden erreicht man über das IHE-Sekretariat, welches natürlich auch den ersten Ansprechpartner zu allen Anfragen bzgl. IHE darstellt.

Literatur

Channin DS, Parisot C, Wanchoo V, Leontiev A, Siegel EL. (2001) Integrating the Healthcare Enterprise: A Primer Part 3. What Does IHE Do for ME? RadioGraphics. 21:1351–1358

Channin DS. (2001) Integrating the Healthcare Enterprise: A Primer Part 2. Seven Brides for Seven Brothers: The IHE Integration Profiles. RadioGraphics. 21:1343–1350

Henderson M, Behlen FM, Parisot C, Siegel EL, Channin DS. (2001) Integrating the Healthcare Enterprise: A Primer Part 4. The Role of Existing Standards in IHE. RadioGraphics. 21:1597–1603

IHE (2007) Connectathon Results Browsing. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://ihe.univ-rennes1.fr/con_result/

IHE Technical Frameworks - Cardiology Technical Framework (2006) Volume 1: Integration Profiles. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://www. ihe.net/Technical_Framework/upload/ihe_ CARD_tf_vol1_2.pdf

IHE Technical Frameworks - Eye Care Technical Framework (2007) Volume 1: Integration Profiles. [Online, zitiert 2007- 10-12]; Verfügbar unter http://www.ihe. net/Technical_Framework/upload/ihe_eyecare_ tf_yr2_vol1_Trial_Imp_5_18_07.pdf

IHE Technical Frameworks - IT Infrastructure Technical Framework (2007) V Vol. 1 (ITI TF-1): Integration Profiles. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://www.ihe.net/Technical_Framework/ upload/IHE_ITI_TF_4_0_Vol1_ FT_2007_08_22.pdf

IHE Technical Frameworks - Laboratory Technical Framework (2007) vol. 1 (LTF- 1): Integration Profiles. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://www. ihe.net/Technical_Framework/upload/ihe_ lab_TF_rel2.pdf

IHE Technical Frameworks - Pathology Technical Framework (2007) vol. 1 (PAT- 1): Integration Profiles. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://www. ihe.net/Technical_Framework/upload/ IHE_Pathology_TF_Volume1_v1.pdf

IHE Technical Frameworks - Radiation Oncology Technical Framework (2007) Vol. 1: Overview and Vol. 2: Transactions. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://www.ihe.net/Technical_Framework/ upload/IHE_RO_TF_v1.pdf

IHE Technical Frameworks - Radiology Technical Framework (2007) Vol. I: Integration Profiles. [Online, zitiert 2007-10-12]; Verfügbar unter http://www.ihe.net/Technical_ Framework/upload/ihe_tf_rev8.pdf

Mildenberger P, Wein B, Bursig HP, Eichelberg M. (2005) Aktuelle Entwicklungen von DICOM und IHE. Radiologe. 45(8):682-689.

Wein BB. (2003) IHE (Integrating the Healthcare Enterprise): Ein neuer Ansatz zur Verbesserung der digitalen Kommunikation im Gesundheitswesen. Röfo. 175(2):183-186.

Kooperationen intensivieren – Strukturen gestalten

Rainer Beckers, ZTG Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen GmbH


Im Herbst 2007 hat die Landesregierung Nordrhein-Westfalen ein neues Förderprogramm für die Krankenhäuser aufgelegt. Die bestechende Idee dieses Förderprogramms besteht darin, gezielt IT-Infrastruktur für die Realisierung gesundheitstelematischer Konzepte in der stationären Versorgung zu fördern. Ziel des Förderprogramms ist es, in NRW die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung durch Portalkliniken qualitativ zu sichern und effizienter zu gestalten. Ein Pluspunkt ist in diesem Zusammenhang die systematische Entwicklung des gesundheitstelematischen Gesamtkonzeptes des Landes, welche eng mit der Landesinitiative eGesundheit.nrw verbunden ist. Sie ist ein wichtiger Hebel, die Nachhaltigkeit der Investitionen zu sichern. Die Ressourcen stehen nun den Akteuren zur Verfügung und entfalten ihren praktischen Nutzen.

Ausgangslage

Die stationäre Versorgung wird in NRW zwar aktuell durch ein Netz von über 400 unterschiedlichen stationären Einrichtungen sichergestellt. Allerdings bedingen die gegenwärtigen Rahmenbedingungen systemisch gesprochen höchste Anforderungen an die Selbstorganisation dieses Versorgungssystems. Nicht nur ökonomische Zwänge und strategische Ziele, sondern auch die medizinische Spezialisierung, die Herausforderungen der Personalrekrutierung und die Anreize des DRG-Systems erzwingen seit geraumer Zeit eine engere Kooperation und veränderte Aufgabenteilung der Krankenhäuser untereinander. Die Krankenhausträger haben darauf reagiert und sich zu immer größeren organisatorischen Einheiten zusammengeschlossen. Aus naheliegenden Gründen sind die Treiber dieses noch nicht abgeschlossenen Konzentrationsprozesses, in erster Linie die Abschöpfung von Skaleneffekten und Rationalisierungspotenzialen. Die Logistik, der gemeinsame Einkauf sowie die Zusammenlegung der Verwaltung können dafür als Beispiele dienen. Aus der Sicht der Patienten stehen aber das medizinische Leistungsangebot und dessen Qualität naturgemäß im Vordergrund. Auch auf dieser Ebene sollten zukünftig noch stärker innovative Kooperationsformen gefunden werden, die z. B. über die reine Verlagerung von Fachabteilungen hinausgehen. Portalkliniken stellen in dieser Hinsicht eine interessante Option dar, die es zu fördern gilt.

Definition Portalklinik

Auch wenn sich in der Praxis sehr unterschiedliche Konzepte für Portalkliniken finden, kann man doch den Versuch wagen einen gemeinsamen Kern zu formulieren: Portalkliniken sind stationär geprägte Einrichtungen,

• mit eher geringer Bettenzahl (untere Versorgungsstufe)
• die eine stationäre Basisversorgung mit örtlich begrenzter Reichweite sicherstellen
• vor allem aber noch für die notfallmäßige Versorgung erforderlich sind
• deren Hauptfunktion aber zunehmend darin besteht, Diagnostik durchzuführen und die Befunde in konsiliarischer Abstimmung mit dem Portalgeber zu erstellen und dabei eine
• enge, telematische Vernetzung nutzen.

Im Förderprogramm der Landesregierung wird eine Portalklinik entsprechend definiert als Einrichtung, die bei „reduzierter oder sogar fehlender stationärer Kapazitäten leistungsfähiges medizinischtechnisches Know-how durch Kooperation mit Schwerpunktkliniken im Hintergrund auf Basis modernster Telematik-Anwendungen anbietet.“

Kooperationsformen

Die genaue Ausgestaltung der Kooperationsformen mir ihren medizinischen Prioritäten wird regional sehr unterschiedlich sein, da die Akteure in aller Regel an bereits vorhandenen Strukturen der Zusammenarbeit anknüpfen werden. Grundsätzlich ist aber die Teleradiologie in all ihren Ausprägungen das zentrale Instrument für Portalkliniken. Ein Großteil der medizinischen Diagnostik besteht schließlich aus bildgebenden Verfahren. Die kardiologische, onkologische und neurologische Befundung (bis hin zur Schlaganfallversorgung) stellen somit zentrale Anwendungsszenarien dar. An dieser Stelle muss aber erwähnt werden, dass die geltende Röntgenverordnung zugunsten des Strahlenschutzes einen eher zurückhaltenden Umgang mit der elektiven Teleradiologie bedingt und die Portalklinikträger vor große Herausforderungen stellt.

Neben den medizinischen Kernprozessen sind auch die Begleitprozesse im Sinne einer gemeinsamen elektronischen Patientenakte und nicht zuletzt die Intensivierung der Kommunikation mit den zuweisenden Ärzten und niedergelassenen Radiologen als Inhalte der portalklinischen Vernetzung zu nennen...

Effizienzsteigerung und Serviceoptimierung durch das Online-Doctoring-Verfahren

Erik Duesberg (1), Tycho Möncks (2), Frank Duesberg (3,4)

1 Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Fachbereich Rechtswissenschaften
2 Tyrotec Media, Dortmund
3 Hochschule Mittweida, Fachbereich Informationstechnik und Elektrotechnik
4 Cornelius-Praxisgruppe, Solingen


Einleitung

In Zeiten enger Budgets und der hierdurch bedingten Rationalisierungsmaßnahmen in ärztlichen Praxen bleibt immer weniger Zeit für die Interaktion mit dem Patienten. Daher gilt es, die verbleibende wertvolle Zeit so zu verwenden, dass ein maximaler medizinischer Nutzen erreicht werden kann. Mit dem sog. Online-Doctoring- Verfahren werden Nebenleistungen im Arzt-Patienten-Kontakt weitestgehend automatisiert und so für die eigentlichen Kerntätigkeiten des Arztes mehr Zeit eröffnet, was sich letztlich positiv auf die Umsatz- und Gewinnentwicklung der Praxis auswirkt. Mit der Softwaretechnologie „e-doctoring“ (Herstellung und Vertrieb: Tyrotec Media in Dortmund) wurde eine Lösung realisiert, die diese Potenziale für den Arzt nutzbar macht.

Die drei Phasen des Arzt-Patienten-Kontaktes

Betrachtet man den vollständigen Behandlungsprozess, lassen sich wie in Abbildung 1 dargestellt drei wesentliche Phasen differenzieren. In Phase 1 (Terminvorbereitung) entscheidet sich der Patient für einen Arzt, nimmt Kontakt mit der Praxis auf und vereinbart einen Termin. Ebenso werden in dieser Phase ggf. bereits erste Informationen zur Behandlung an den Patienten weitergegeben. Phase 2 umfasst die eigentliche Behandlung und Versorgung durch den Arzt und/oder medizinisches Fachpersonal in der Praxis. Die sich anschließende Phase 3 beinhaltet die Terminnachsorge; hier sind Tätigkeiten wie die Ausstellung von Befunden (inkl. weitergehender individueller Informationen), Atteste, Gutachten oder auch die Vereinbarung von Nachfolgeterminen und Überweisungen gruppiert.

Phase 1: Terminabstimmung und Terminvorbereitung

In einer virtualisierten Praxis kann der Patient ein für ihn optimales Zeitfenster selbst bestimmen. Hierbei greift er über die Webseite seines Arztes auf eine Schnittstelle zu, die ihm eine Auswahl von möglichen Terminen anbietet. Der Patient kann in aller Ruhe die Terminoptionen durchgehen und den gewünschten Behandlungstermin online reservieren. Dabei sind die angezeigten Termine von verschiedenen Parametern wie der Versicherungsart (gesetzlich/ privat) und dem Behandlungswunsch abhängig. Die Praxis kann so sehr gezielt die Terminfreigabe steuern. Die Mitarbeiter an der Anmeldung werden von telefonischen Anrufen entlastet und können mehr Zeit in die Betreuung der Patienten investieren. Je nach Auslastung der Online- Terminvereinbarung können sogar Personalkapazitäten abgebaut werden, was zu einem signifikanten Einspareffekt führt. Der Patient erfährt hingegen den Service einer „24/7“-Terminvereinbarung. Er kann alle Terminoptionen in Ruhe und ohne lästiges Nachfragen online durchgehen. Nach einer Entscheidung für einen Termin wird dieser in das AIS des Arztes übernommen und dem Patienten per EMail bestätigt. Selbstverständlich ist der betreffende Termin in der Folge blockiert, so dass Doppelbelegungen ausgeschlossen sind. Je nach Vorgabe der Praxis können Termine durch den Patienten auch online abgesagt bzw. verschoben werden.

Durch fortgeschrittene Sicherheitstechnologien wird ein Missbrauch des Online-Tools vermieden. Hierzu zählen einstellbare IP-Sperren und Captcha-Mechanismen, die sog. Bots abwehren. In der Praxis ist bis heute nicht ein einziger Fall eines Missbrauchs bekannt geworden.

Mit der automatischen Terminbestätigung bekommt der Patient individualisierte behandlungsrelevante Vorabinformationen zugestellt. Diese reichen vom Hinweis, den Termin nüchtern wahrzunehmen, bis hin zu im Vorfeld auszufüllenden Formularen sowie der Bitte um Einreichung von spezifischen Dokumenten. Der Patient kommt so optimal vorbereitet in die Praxis, unnötige Verzögerungen bei der Wahrnehmung des Behandlungstermins werden vermieden.

Die Praxisgebühr kann vom Patienten ebenfalls online beglichen werden. Dazu loggt er sich über das Internet in einen passwortgeschützten internen Bereich ein. Per Mausklick wird die Praxisgebühr als Lastschrifteinzug oder Kreditkartenzahlung beglichen. Der Patient erhält unmittelbar einen digital signierten Nachweis über die gezahlte Gebühr, ebenso wird die Zahlung im AIS angezeigt.

Wirtschaftliche Bewertung der Phase 1

Erfahrungen zeigen, dass in dieser ersten Phase im Durchschnitt sechs Minuten je Patient an Zeitersparnis für das Behandlungsteam realisiert werden können. Bei einem Durchsatz von lediglich 20 Patienten je Tag und Behandler sowie einer Gemeinschaftspraxis mit drei Ärzten entspricht dies bereits einer ¾-Stelle (30h/ Woche) einer Mitarbeiterin, die eingespart bzw. für gewinnbringendere Tätigkeiten eingesetzt werden kann.

Phase 2: Die eigentliche Behandlung

Diese Phase wird wiederum in Gruppen geteilt. Gruppe A fasst Behandlungen zusammen, für die ein Kontakt zwischen Arzt und Patient zwingend erforderlich ist (Primärkontakt zwischen Arzt und Patient). Die in Gruppe B geclusterte Arzt-Patienten- Interaktion (Sekundärkontakt) hingegen erfordert nicht zwingend einen physischen Kontakt zwischen Behandler und Patient.

Gruppe A, Primärkontakt: Dieser wichtigste Schritt der Prozesskette kann und darf insbesondere aus rechtlichen Gründen nicht virtualisiert werden. Vielmehr zielt die e-doctoring-Applikation auf eine optimale Unterstützung ab, um die zur Verfügung stehende Zeit maximal für die fachliche und persönliche Konsultation des Patienten nutzen zu können.

Gruppe B, Sekundärkontakt: Zahlreiche Termine vor Ort dienen lediglich der Bekanntgabe von Untersuchungsergebnissen sowie der Absprache von Therapiemöglichkeiten oder der reinen Information des Patienten. Hierfür bedarf es nach geltendem Recht nach einem einmaligen Kontakt grundsätzlich keines weiteren Zusammentreffens zwischen Arzt und Patienten. Interaktionen der Gruppe B sind also grundsätzlich einer Virtualisierung zugänglich. Dies ist durchweg auch im Sinne des Patienten, der so Anfahrt und Wartezeiten umgehen kann. Der Nutzen für den Arzt liegt auf der Hand: Er kann die benötigten Informationen seinem Patienten online bereitstellen und spart somit wertvolle Zeit für den Vor-Ort-Kontakt. Therapieempfehlungen können nach dem Baukastenprinzip höchst effizient aufbereitet und dem Patienten zugänglich gemacht werden. Da eine Überlappung zwischen Gruppe B und der Phase 3 auftritt werden weitere Details und auch die wirtschaftliche Bewertung gebündelt in Phase 3 dargestellt...