Über die Crux der Laienrecherche nach Gesundheitsinformationen – oder: der Gesundheit.nrw-Finder

Beatrix Reiß


NRW-Gesundheitswegweiser verknüpft Portalkonzept mit innovativer Suchmaschine: Das Landesgesundheitsportal von Nordrhein-Westfalen geht neue Wege und setzt mit dem „Gesundheit.nrw-Finder“ auf innovative Unterstützung für Netzrecherchen von medizinischen Laien zum Thema Gesundheit

1 Internetwegweiser: Aufgabe und Grenzen

Durch Übersichtlichkeit und das schnelle und gezielte Auffinden brauchbarer Inhalte zeichnet sich das Internet bekanntermaßen nicht aus. Wer via Online-Recherche die Antwort auf bestimmte Gesundheitsfragen sucht, steht vor einer schweren Aufgabe: Zwar bietet das Netz, neben einer Unmenge fragwürdiger Informationen, mittlerweile zahlreiche gute Informationen – doch fast immer muss viel Zeit in das Auffinden solcher hochwertigen und nützlichen Webseiten investiert werden. Warum? Zum einen sind die unterschiedlichen Webangebote selten thematisch miteinander verbunden. Zwar gibt es weiterführende Linklisten, die häufig sehr hilfreich sind. Doch jede einzelne dieser Webseiten muss erneut entlang des eigenen Themas durchsucht werden. Weitere Schwierigkeit: Jede neu angeklickte Website besitzt wiederum eine eigene inhaltliche Struktur. Dies macht die Recherche mitunter aufwändig, insbesondere dann, wenn verschiedene Links verfolgt werden.

Zum anderen muss der Suchende sein Thema mit möglichst passenden Begriffen geschickt eingrenzen – die wohl größte Herausforderung, nicht nur für Laien! Denn über herkömmliche Portale und Suchmaschinen, die Abhilfe im „Dschungel des weißen Netzes“ schaffen, kann das gewünschte Thema tatsächlich nur dann erschlossen werden, wenn ein eigener Suchbegriff vorgegeben wird. Jeder hat im Internet wahrscheinlich die leidvolle Erfahrung gemacht, dass die Qualität der Treffer nur dann steigt, d. h. das Ergebnis der Internetrecherche umso besser ist, je geeigneter das Suchwort ist. Also muss man möglichst zu Beginn der Recherche wissen, wonach man sucht. Dazu kommt, dass die Ergebnisse von Suchmaschinen in einer ungeordneten und rein quantitativen Struktur ausgegeben werden. Dies führt zur Qual der Wahl: Welcher Treffer besitzt für die eigene Fragestellung überhaupt Relevanz? Bei diesem Vorgehen tastet sich der Nutzer meist folgendermaßen an sein „optimales Suchergebnis“ heran: Erste Suchabfrage, Klick auf vielversprechende Treffer, Überfliegen bzw. Lesen der Inhalte, Beurteilung ob Ergebnis relevant. Falls nicht: Erneute Suchabfrage, Veränderung oder Verfeinerung der Suchbegriffe, wieder Klick auf vielversprechende Treffer usw.

Insbesondere die Nutzer von Gesundheitsinformationen aus dem Internet schreiben den gefundenen Informationen nicht selten eine besonders hohe Handlungsrelevanz zu. Meist spielt der Faktor der unmittelbaren Betroffenheit eine erhebliche Rolle. Aus diesem Grund stellt die bedarfsorientierte Aufbereitung von Informationen auf der inhaltlichen Ebene eine sehr hohe Anforderung dar. Die Faktoren, nach denen der Patient, der Betroffene oder der gesundheitsinteressierte User die gefundenen Informationen selektieren und letztlich beurteilen wird, sind vielfältig und werden zudem je nach Rezeptionskontext unterschiedlich gewichtet.

Studien zur Motivation der Internetnutzung weisen seit Jahren darauf hin, dass das Internet häufig gerade dann herangezogen wird, wenn der Suchende mit völlig neuen Themen konfrontiert ist, z. B. einer neuen Diagnose oder Erkrankung. Dabei ist die Situation immer die, dass der Ratsuchende sich eben (noch) nicht in dem Thema auskennt und insofern nur mit viel Glück und ebensolchem Zeitaufwand die gewünschten Informationen sammelt.

Für das besondere Thema „Gesundheit“ eignen sich allgemeine Suchmaschinen demzufolge nur mit Einschränkung. Speziell auf den Gesundheitssektor ausgerichtete Angebote oder Webkataloge sind rar und helfen nur bis zu einer gewissen Grenze weiter, nämlich dem Absprung auf die einzelnen Angebote. Damit findet der Nutzer zwar den Weg zu potenziell nützlichen und interessanten Inhalten im Netz. Aber er steht jedes Mal erneut vor der Aufgabe, alle Seiten einzeln anzuschauen und auf seine Fragestellung hin zu durchsuchen. Gleiches trifft auf Gesundheitsportale zu: Sie sind häufig kommerziell ausgerichtet, Qualität, Tiefe, Umfang und Vollständigkeit der angebotenen Informationen müssen sorgfältig überprüft werden.

Dennoch wird das Internet als Informationsquelle mehr denn je genutzt, Tendenz weiter steigend. In Konsequenz benötigt der Gesundheitssurfer frühzeitiger eine möglichst komfortable und intelligente Hilfestellung auf der inhaltlichen Ebene. Auf Basis aktueller Webtechnologien ist die einzig gangbare Lösung momentan nur das sogenannte semantische Web. Dessen Realisierung stellt jedoch ein anspruchsvolles und voraussichtlich langwieriges Unterfangen dar.

Es gilt daher, neue Informationssysteme zu entwickeln, die Patienten bei ihrer individuellen Recherche besser unterstützen und im Sinne eines Infobroking-Dienstes den Weg zur gesuchten Information vermitteln...

Visualisierung medizinischer Information durch Dashboards

Christian Hess, Ärztlicher Leiter Asklepios Future Hospital Programm, Zentrale Dienste IT
Jörg Krey, Projektmanager Asklepios Future Hospital Programm


Asklepios hat in der Asklepios Klinik Barmbek, dem Referenzzentrum des Asklepios Future Hospital Programms (AFH), für das klinische Personal in der Notaufnahme und auf den Stationen eine krankenhausweite Visualisierungslösung eingeführt: alle relevanten Informationen wie Status der Bettenbelegung, Wartezeiten oder die Verfügbarkeit von Untersuchungsergebnissen werden transparent auf „einen Blick“ und „handsfree“ zur Verfügung gestellt. Die Lösung zur Visualisierung der medizinischen Prozesse, das sogenannte Dashboard, ermöglicht es den behandelnden Ärzten, Pflegekräften und weiteren Beteiligten des Behandlungs- und Pflegeprozesses, den Blick auf das Wesentliche zu konzentrierten: auf das Wohlergehen des Patienten. Dieses Projekt ist Teil des Gesamtkonzepts des AFH, um mithilfe von IT-gestützten Innovationen diese Prozesse zu verbessern: Zu den Zielen des Dashboard-Projekts, welches zusammen mit den Partnern Intel, Dimension Data und McKesson durchgeführt wurde, zählen Workflow-Optimierung und Effizienzsteigerung. Darunter werden nicht nur die Verbesserung und Vereinfachung einer Gesamtübersicht zur Belegung der Zentralen Notaufnahme und eine schnelle Zuweisung von Patienten in den richtigen Behandlungsraum subsumiert. Darüber hinaus galt es, die Informationsbasis und Gesamtabläufe insgesamt, aber auch die Behandlungsqualität zu verbessern und den Patientendurchlauf zu erhöhen - etwa durch die unmittelbare Anzeige einer Symbolik für das Vorliegen neuer Befunde.

Das Projekt wurde zunächst in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) der Asklepios Barmbek, später auf Station umgesetzt und lieferte bisher vielversprechende Erfolge: Auf den Dashboards werden die Räume einer Station oder der Notaufnahme als Grundrissplan dargestellt. Sobald ein Patient in der Notaufnahme aufgenommen wird, werden seine Personendaten im Klinikinformationssystem erfasst, damit „sein Datensatz“ für alle angeschlossenen Systeme verfügbar ist. Im Rahmen der Ersteinschätzung (Triage) wird seine Behandlungsdringlichkeit bestimmt und als Symbol auf dem Dashboard angezeigt. Am Farbcode lässt sich erkennen, wie dringend der Zustand des Patienten und wie zeitkritisch dessen Behandlung ist. Nahezu in Echtzeit lässt sich der weitere Behandlungsablauf auf dem Dashboard verfolgen. Sobald ein neuer Befund, wie zum Beispiel ein Laborergebnis oder die Röntgenbilder für einen Patienten, verfügbar ist, wird dies dem Arzt und den Pflegekräfte auf dem Dashboard über eine entsprechende Symbolik dargestellt. Bisher war es notwendig, im Klinikinformationssystem nachzusehen, ob ein neuer Befund vorliegt. Jetzt kann dieses Nachsehen zielgerichtet dann erfolgen, wenn der Befund auch wirklich verfügbar ist. Unnötige Arbeitsschritte wurden übersprungen.

Einführung

Das AFH: Selbstverständnis als Innovationstreiber

Im Rahmen des Asklepios Future Hospital- Programms (AFH) werden innovative technologische Lösungen gemeinsam mit Partnern aus der Industrie und dem Gesundheitswesen entwickelt und getestet, um langfristig neue Standards in der Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen zu setzen. Bei den verschiedenen Projekten liegt der Fokus auf der Sicherstellung einer medienbruchfreien, interoperablen Kommunikation zwischen allen Leistungsteilnehmern im Gesundheitssystem, der Verbesserung der Behandlungsqualität für den Patienten und auf der Wirtschaftlichkeit der Lösungen.

Innovationen im Gesundheitswesen: Die Einbettung des AFHProgramms in ein sich wandelndes Gesundheitssystem

In Hinsicht auf eine Umgestaltung des Gesundheitssystems konzentriert sich das AFH auf eine permanente Innovationsstrategie und zwar in Hinblick auf Prozesse, Organisationsformen und technologische Infrastruktur des Systems. Die patienten-zentrierte Informationsorientierung, gestützt durch IT als Treiber und Impulsgeber, kann Effizienz steigern und sichern. Bisherige Insellösungen ohne „Schnittstellen“ zu vor- oder nachgelagerten Prozessen werden abgelöst, und zwar durch eine Standardisierung der Infrastruktur, der Daten, Dokumente sowie der Anwendungen und Prozesse.

IT-Standardisierung als Grundlage für weitere Innovationen

Das Pilotprojekt „Dashboard“ dient als anschauliches Praxis-Beispiel, wie viel Potenzial und welchen Stellenwert die ITStandardisierung bei den Asklepios Kliniken hat: Die Asklepios Kliniken hatten sich Anfang 2006 entschieden, eine einheitliche IT-Infrastruktur für alle Häuser der Asklepios-Gruppe – genannt „OneIT“ – als Basis für anstehende Innovationen umzusetzen. Die Zielsetzung: Mehr Servicequalität, mehr Datensicherheit, mehr Dienste für Ärzte und Pflegekräfte. Ohne diese Standardisierung wäre eine derartige krankenhausweite Visualisierungslösung nicht umsetzbar, da sehr komplexe Daten und Kennzahlen zu Patienten, Räumen, Verfügbarkeiten aus verschiedenen Teilen, Quellen und von unterschiedlichen Akteuren in der Klinik stammen und zentral abrufbar bzw. sichtbar gemacht werden müssen.

Prozess optimieren dank schnellem Datentransfer

„Ein drahtloses Netzwerk (WLAN), das den standortunabhängigen schnellen Zugriff auf Patientendaten innerhalb des Klinikums ermöglicht, ist eine wesentliche Komponente der IT-Infrastruktur in Barmbek“, so Dr. med. Siegbert Faiss, Chefarzt der Gastroenterologie: „Das Krankenhaus ist schnelllebiger geworden: Alle Daten zu einem Patienten, Laborwerte, Endoskopiebefunde, Röntgenbilder, Pathologie und Mikrobiologie, sollen zeitnah an einem Ort – sprich: beim Patienten – zur Verfügung stehen. Das ist hier umgesetzt. Wenn ich beispielsweise weiß, dass eine Patientin um zwölf Uhr ins CT geht, dann schaue ich um 12.30 Uhr im Rechner nach und kann mir bereits Bilder und Befund des Radiologen ansehen.“ „Einen ähnlichen Ansatz zur Datenübermittlung, vor allem aber zu Prozessoptimierung in der Abstimmung zwischen mehreren Klinik-Diensten verfolgt das Projekt Dashboard“, so Uwe Pöttgen, Leiter Konzernbereich IT bei den Asklepios Kliniken.

Dashboards als Inbegriff einer medienbruchfreien, interoperablen Kommunikation, nicht nur im Klinikalltag

Für „Dashboards“ gibt es viele Bezeichnungen und Ausdrücke, oft werden sie im Bereich der Industrie auch als Scorecard oder Cockpit-Chart bezeichnet: immer gleich ist jedoch ihre Anwendung als Visualisierungsform großer, komplexer Datenmengen von meist verteilten Informationen, z. B. als Messpunkte, Kennzahlen, Messpunkte oder Key-Performance-Indikatoren (KPI). Je nach Adressat und Ziel der Informationen werden die Daten verschieden visualisiert. Die Verdichtung der Daten erfolgt durch Quantifizierung und darauf aufbauend eine Qualifizierung, um Übersichtlichkeit und damit Fokussierung zu schaffen: Die Darstellung von Daten in der Ampel-, Tachometer- oder Thermometer- Darstellung ist sehr verbreitet. Die so genannten Kennzahlen-Cockpits dienen nicht nur als eigenständiges Informationssystem oder als Bestandteil eines Management- Informationssystems bzw. eines Data Warehouses, es gibt sogar Cockpits zur Realisierung einer Balanced-Scorecard, also zur Unternehmenssteuerung.

Einsatz von Dashboards auch im Gesundheitswesen

Auch im Klinikeinsatz werden diese Anzeigetafeln oder Cockpits zunehmend mehr genutzt, da auch hier die Datenflut steigt und eine Fokussierung – je nach Einsatzort und Nutzer – aus verschiedenen Gründen notwendig ist. Im klinischen Alltag ist ein „Dashboard“ eine Art elektronische „Anzeigetafel“, die dem Betrachter – sei es der Arzt, die Pflegekraft, oder gar der Patient selber – ausgewählte klinische Prozesse auf einen Blick darstellt. Die Anwendungsmöglichkeiten von Dashboards im Klinikalltag sind vielfältig, üblicherweise werden hier Informationen zur Raumbelegung und -ausstattung und -status sowie Angaben zu Behandlungsfortschritten grafisch dargestellt. Im Vordergrund steht dabei die übersichtliche, leicht verständliche und zeitnahe Darstellung aller für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten und Prozesse auf „einen Blick“...

Internationale Entwicklungen

Christine Haas, Leonie Zimmermann, Sylvia Thun


Im Zeitalter der Globalisierung müssen zentrale Informationen zu Arzneimitteln über Länder- und Sprachgrenzen hinweg verfügbar sein. Grundlage für einen internationalen Datenaustausch zu Arzneimitteln sind harmonisierte Kernkomponenten über die ein Arzneimittel identifiziert werden kann und eine international gültige Identifikationsnummer. Eine Task Force unter dem Dach der ISO TC215 Working Group 6 „Pharmacy“ entwickelt daher derzeit internationale Standards für ein Datenmodell und semantische Strukturen, mithilfe derer u. a. ein internationales Arzneimittelverzeichnis aufgebaut werden soll.

Anforderungen und Ziele

Von den frühen Entwicklungsphasen eines Arzneistoffes bis zur Zulassung eines Arzneimittels durchläuft ein Arzneimittel viele Entwicklungsstadien, in denen so viel Informationen wie möglich über Stoff und Arzneimittel gesammelt werden, bevor das Arzneimittel einem großem Patientenkreis zur Verfügung steht. Im weiteren Lebenszyklus dieses Arzneimittels werden dann in verschiedenen Bereichen Daten, von Verordnungsverhalten über Versorgungsforschung bis zu Epidemiologie wie auch zu dessen Risiken gesammelt (s. Abb. 1). Um diese Daten aus verschiedenen Bereichen und Stationen eines Arzneimittels und auch aus verschiedenen Sprachräumen auf dieses Arzneimittel und diesen Wirkstoff zusammenzuführen und zu vernetzen, müssen die Kerninformationen eindeutig zuzuordnen sein.

Der Beipackzettel für den Patienten und die Fachinformation für den behandelnden Arzt oder den beratenden Apotheker ist die Zusammenfassung aller Merkmale und Eigenschaften eines Arzneimittels, basierend auf den oben genannten im Vorfeld erhobenen Daten. Um die richtige Anwendung zu gewährleisten, sollten diese Produktinformationen in der Muttersprache vorliegen. Gleichzeitig werden Daten aus Forschung und Entwicklung oder auch Daten zu Arzneimittelrisiken über Ländergrenzen hinweg international erfasst. Um diese Multilingualität und da damit einen internationalen Austausch von Informationen zu gewährleisten bedarf es semantischer Strukturen, die sprachunabhängig sind und international Gültigkeit haben. Nur dadurch können internationale Erkenntnisse z. B. über Arzneimittelrisiken in möglichst kurzer Zeit flächendeckend zur Verfügung stehen.

Ausgangssituation

Im Arzneimittelbereich gibt es zahlreiche Anstrengungen, diese Anforderungen an Harmonisierung im Arzneimittelbereich umzusetzen und semantische Strukturen zu entwickeln. Diese Aktivitäten sind aber in der Regel bisher kontextbezogen (z. B. Forschung, Zulassung bzw. regulatorischer Bereich, Versorgung) und / oder auch regional begrenzt. Beispiele hierfür sind:

Die International Conference on Harmonisation (ICH) ist eine Plattform der Behörden und Pharmaverbände der Industrieregionen Europa, USA und Japan, um Standards zu etablieren mit dem Ziel, die regulatorischen Aktivitäten global operierender Pharmaunternehmen (und auch Behörden) zu vereinheitlichen [1].

Health Level 7 (HL7) [2] unterstützt insbesondere in seinen Arbeitsgruppen „Pharmacy“, „Regulated Clinical Research Information Management (RCRIM)“[3] und „Vocabulary“ bzw. „Terminfo“ Aktivitäten zu Datenstrukturen und Messaging rund um das Arzneimittel.

Die US-Amerikanischen Institutionen haben ebenfalls kontrollierte Vokabularien etabliert. Der zentrale Terminologieserver steht unter der Obhut der NCI Enterprise Vocabulary Services (EVS), angesiedelt beim National Cancer Institute [4].

Die European Medicines Agency (EMEA) [5] führt im Zusammenspiel mit den Arzneimittelbehörden der europäischen Staaten die Zulassung und Überwachung von Arzneimitteln in Europa durch. Um den Datenaustausch zu gewährleisten wurde EU Telematics [6] gegründet; die Arbeitsgruppen EUTCT (EU Telematics Controlled Terms) und RDM (Reference Data Model) sollen semantische Strukturen und Datenmodell erarbeiten. Als weitere europäische Institution entwickelt das European Directorate for the Quality of Medicines (EDQM) [7] ebenfalls Standard Terms im Kontext des Europäischen Arzneibuches.

Im Large Scale Projekt zu Gesundheitsdiensten (S.O.S. Smart Open Services) spielt die semantische Interoperabilität medizinischer Daten eine wesentlich Rolle. Innerhalb der Anwendungen zur ePrescription und der Patient Summary sollen Daten nicht nur eindeutig in den verschiedenen europäischen Ländern dokumentiert und ausgetauscht werden, sondern diese Terminologien auch über Services verfügbar sein...

Dominik Deimel, Bundesverband Managed Care e. V., Berlin


Kennzahlen im Gesundheitswesen

Mit der Etablierung neuer Versorgungsformen kommen auch neue Konzepte in das Management der Patientenversorgung. Kennzahlen gewinnen hierbei eine immer größere Bedeutung. Nicht nur betriebswirtschaftliche Daten, sondern auch medizinische Informationen und Leistungsdaten der teilnehmenden Patienten bilden die Grundlage bei der vorausschauenden Versorgungssteuerung. Wenn man Managed Care nicht mit Managed Costs verwechselt, ist eine gesteuerte und qualitätsorientierte Versorgung nur mit adäquaten Daten möglich.

Kennzahlen im Gesundheitswesen sind absolute oder relative Größen, mit Hilfe derer wirtschaftliche und medizinischpflegerische Sachverhalte quantitativ dargestellt werden können. Hierbei ermöglichen Kennzahlen einem Unternehmen betriebswirtschaftliche Sachverhalte zu beschreiben bzw. Prognosen über die weitere ökonomische Entwicklung zu erstellen. Gleichzeitig gelten Kennzahlen als Vorgabe zur Zielgrößen und gestatten die Kontrolle der Zielerreichung.

Kennzahlen können Informationen zu Kosten (z. B. Personalkosten, Sachmittel, Umlagen u. a.) als auch zur Zeitdauer (z. B. Dauer bis Arztbrief beim Hausarzt, durchschnittliche Wartezeit des Patienten auf elektiven Eingriff ) beinhalten und gehen damit auch über eine reine betriebswirtschaftliche Betrachtung hinaus. Qualitätsorientierte Kennzahlen lassen Aussagen über Patientenzufriedenheit und Outcome (Morbidität, Re-Morbidität) zu (Tab.1).

Doch liegen heute die notwendigen Kennzahlen-Modelle zur Beantwortung der relevanten Fragestellungen nur bedingt vor. So hat z. B. die derzeit immer noch stark sektorierte Versorgung zur Konsequenz, dass die Erhebung von Kennzahlen im deutschen Gesundheitssystem an den jeweiligen Sektorengrenzen aufhört. Während in deutschen Krankenhäusern vermehrt Management- Informationssysteme zur Datenzusammenführung und Steuerung genutzt werden, ist im ambulanten Sektor lediglich eine abrechnungsbezogene Auswertung der Informationen möglich.

Die Steuerung von Versorgung aus Sicht der Krankenversicherungen bedarf einer übergreifenden Zusammenstellung relevanter Kennzahlen, die dann von den unterschiedlichen Leistungserbringern erhoben ein gesamthaftes Bild ergibt.

Entwicklung von Kennzahlenmodellen

Die Entwicklung neuer Versorgungsformen in den letzten zehn Jahren hat inzwischen einen Stand erreicht, der hohe unternehmerische Freiheitsgrade für die Leistungserbringer-Organisationen ermöglicht. Mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG § 137a SGB V) steht seit 2007 eine rechtliche Grundlage zur Verfügung, die inzwischen zu unterschiedlichen Modell- Ansätzen geführt hat. Der Aufbau von medizinischen Versorgungszentren, die Bildung neuer Kooperationsmodelle zwischen stationären und ambulanten Versorgern (z. B. im Rahmen von interdisziplinären Zentren) aber auch die Kettenbildung und die Entwicklung von Franchise-Konzepten beweisen, dass der Weg hin zu neuen Versorgungsformen am Ende eine hohe Variabilität erzeugen kann und wird.

Umso mehr die etablierten Strukturen aufbrechen und innovative, unternehmerische Ansätze die neuen Versorgungskonzepte bestimmen, ist es unerlässlich ein kennzahlenorientiertes Management aufzubauen, welches eine betriebswirtschaftliche Steuerung und eine Transparenz über die Prozess- und Ergebnis-Qualität zulässt.

Die Frage stellt sich allerdings, wie Gesundheitseinrichtungen zu entsprechenden Kennzahlen kommen und wie ein übergreifendes kennzahlenorientiertes Versorgungsmanagement über die Sektorengrenzen hinweg etabliert werden kann.

Zur Erstellung eines Kennzahlenmodells braucht es in der Versorgungskette den Aufbau einer Kunden/Lieferanten-Beziehung innerhalb einer Organisation (z. B. im Krankenhaus) bzw. zu den angebundenen Partnern (z. B. zum Zuweiser, Reha-Klinik u. a.). Innerhalb dieses Versorgungsmodells lassen sich dann die Schnittstellen zwischen den unterschiedlichen internen und externen Bereichen identifizieren und die Input-/ Output-Beziehungen beschreiben (Abb. 1).

Mit den klassischen vier W-Fragen (Wer, Wann. Wo, Wie?) können die Beziehungen und die notwendigen Kennzahlen (zu Qualität, Kosten, Zeit, Zuverlässigkeit, Flexibilität, Menge u. a.) erarbeitet werden:

WER: Welche Berufsgruppe? Welche Person liefert die Leistung? Welche Qualifikation muss die Person vorweisen, die den Output annimmt; muss es Fachpersonal sein oder reicht es aus, wenn es angelernte bzw. nicht qualifizierte Mitarbeiter sind?

WANN: Zu welchem Zeitpunkt ist die Abnahme der geforderten Leistung garantiert, ohne definierte Wartezeiten bei der Übergabe der Leistung zu überschreiten?

WO: Eine eindeutige präzise Ortsangabe ist nötig, sofern verschiedene Orte zur Annahme zur Verfügung stehen bzw. im Wechsel angeboten werden...