• „die allgemeine somatische, psychische oder soziale Vorgeschichte eines Patienten bis zum Zeitpunkt des Arztbesuches (Krankenvorgeschichte),
• die spezielle Vorgeschichte des aktuellen Konsultationsanlasses (Krankheitsvorgeschichte) sowie
• den Vorgang der Informationsgewinnung selbst (Anamneseerhebung)“ [Fassl 1975].

Nahezu bei jeder medizinischen Behandlung stellt die Anamneseerhebung einen der ersten ärztlichen und pflegerischen Prozessschritte dar. Täglich werden viele tausende Anamnesebögen mit patientenspezifischen Informationen ausgefüllt, in denen unzählige Fragen gestellt, beantwortet und dokumentiert werden. Die Anamnese ist ein sehr wichtiger Teil des medizinischen Behandlungsprozesses. Zusammen mit der sich anschließenden körperlichen Untersuchung führt sie zu 90 Prozent aller Verdachtsdiagnosen [gesundheit. de 2008].

2 Problemstellungen

Bei der Anamneseerhebung handelt es sich um eine zeit- und ressourcenaufwendige Aufgabe. Bei einer durchschnittlichen Dauer von fünf bis zu 50 Minuten [gesundheit. de 2008] stellt diese sowohl für den Arzt als auch für den Patienten einen anspruchsvollen und langwierigen Prozess dar, zu dem durchaus einige Verbesserungen für alle Beteiligten wünschenswert sind:

• Aufgrund fehlender Kommunikationsmöglichkeiten und eines unkomfortablen Rückgriffs auf die papiergebundenen Anamnesebögen ergeben sich einrichtungsintern Mehrfacherfassungen der Daten (z. B. Chirurg, Anästhesist und Pflege). Selbst innerhalb eines Behandlungsfalles kommt es häufiger zu Mehrfacherfassungen durch verschiedene an der Behandlung beteiligte Fachdisziplinen. Hierzu zählen besonders die fachgebietsübergreifenden „allgemeinen Informationen“ zu einem Patienten, welche beispielsweise vom Chirurgen erfasst und kurz vor der Operation nochmals vom Anästhesisten abgefragt und dokumentiert werden. Häufig werden auch bei Wiederaufnahmen die Anamnesen komplett neu erfasst. In Anbetracht der hohen Zeit- und Ressourcenbindung ist dieses Vorgehen äußerst unwirtschaftlich.
• Die erfassten Anamnesen stehen bisher nur einrichtungsintern zur Verfügung. Bei einer einrichtungs- und sektorenübergreifenden Bereitstellung der Anamnese müsste diese nur noch von der jeweiligen medizinischen Einrichtung aktualisiert und ergänzt werden. Heutzutage werden die Anamnesen in den „lokalen“ Patientenakten abgelegt und in der jeweiligen Einrichtung archiviert. Somit stehen sie – wenn überhaupt – nur noch dem medizinischen Personal der jeweiligen Einrichtung zur Verfügung. Patienten, welche häufig ihren medizinischen Ansprechpartner wechseln, starten mit jeder Neuaufnahme eine neue Anamneseerhebung. Dabei entstehen oftmals nur teure Kopien von Anamnesen, welche gegebenenfalls ungenutzt in den Archiven der zu einem früheren Zeitpunkt behandelnden Einrichtungen aufbewahrt werden.
• Bei der Anamneseerhebung können sich Patienten nach Jahren nicht mehr an signifikante Details zu ihren Erkrankungen erinnern. Die Anamnese ist damit häufig unvollständig und vielleicht sogar ungenau dokumentiert.

Die Anamneseerhebung stellt somit in der Regel einen ressourcenaufwendigen Bestandteil der Aufnahmeuntersuchung dar, der derzeit aufgrund unausweichlicher Mehrfacherfassungen sehr ineffizient ist.

Auch sind am Markt kaum effiziente Lösungen für eine rechnerunterstützte Anamnesedokumentation verfügbar. Somit wird diese nur selten unter Routinebedingungen eingesetzt, obwohl es bei der Anamnese ein hohes Optimierungspotential gibt.

3 Zielsetzungen

Die dargestellten Unzulänglichkeiten sprechen für die Entwicklung einer Software zur rechnerunterstützten einrichtungsübergreifenden Erfassung von Anamnesen. Bei dieser Elektronischen Anamnese (eAnamnese) sollte der Prozess der Anamneseerfassung wesentlich effizienter für die Leistungserbringer, aber auch für die Patienten gestaltet werden, um die Anamnesen qualitativ hochwertiger, vor allem aber auch schneller und einfacher erheben und gezielter nutzen zu können.

Ziel ist es dabei, die in Frage kommenden Differentialdiagnosen anhand der Leitsymptome und Ausschlusskriterien weitestgehend einzuschränken, um ein möglichst deutliches Krankheitsbild des Patienten zu erhalten. Die hieraus abgeleitete Verdachtsdiagnose wird im Anschluss durch weitere Untersuchungen in eine definitive Diagnose überführt.

Aufgrund der fachgebiets-, einrichtungs- und sektorenübergreifenden Behandlungsmöglichkeiten stellt sich die Anamnese unabhängig vom Ort der Behandlung als eine Sammlung aller Anamnesebögen des Patienten dar. Eine Elektronische Anamnese hingegen würde diese Anamnesebögen frei von Redundanzen lebenslang speichern und bei Bedarf zur Verfügung stellen.

Obwohl bereits ein lokaler abteilungsund berufsgruppenübergreifender Einsatz der Elektronischen Anamnese zu erheblichen Vorteilen führt, steht außer Frage, dass ein einrichtungs- und sektorenübergreifender Ansatz angestrebt werden sollte.

Eine Herausforderung bilden hierbei die aufwendigen Zugriffsberechtigungskonzepte und der Wunsch nach einem unmittelbaren Zugriff auf rechtssichere digitale Archive mit digital signierten Anamnesen.

4 Anforderungen

Da die Anamneseerhebung zum grundlegenden Bestandteil der Patientenbehandlung fast aller Einrichtungen des Gesundheitswesens zählt, muss bereits bei der Konzeption und Realisierung der Elektronischen Anamnese darauf geachtet werden, ein möglichst abstraktes Konzept zu erstellen, welches durch geeignete dynamische Komponenten in allen Bereichen zum Einsatz gebracht werden kann und eine hohe Strukturierbarkeit der Anamnesen sowie eine einrichtungs-, sektoren- und berufsgruppenübergreifende Anamneseerfassung und -einsicht ermöglicht.

Trotz dieser geforderten Dynamik darf die Übersichtlichkeit nicht leiden, damit ein hoher Grad an Ergonomie sowie eine sinnvolle Integration in die Behandlungsprozesse erreicht wird. Somit muss die Gestaltungsform der einzelnen Bögen dynamisch an die einzelnen Fachgebiete anpassbar und darüber hinaus innerhalb der einzelnen Fachgebiete mit weiteren Fragen erweiterbar sein...

Aykut M. Uslu, Frank Ückert

Einst als eine der freiwilligen Anwendungen der flächendeckend einzuführenden Megaprojekt „elektronische Gesundheitskarte“ geplant, entwickelt sich die EPA in unterschiedlichen Varianten prächtig weiter.


Hintergrund

Die Themen wie elektronische Patientenakte (EPA), elektronische Gesundheitskarte (eGK), elektronisches Rezept (eRezept) etc. wurden in Deutschland bis Anfang 2000 meist in wissenschaftlichen Kreisen behandelt. Dort wo eine Verbindung zur Industrie bestand, wurden auch die erzeugten Ideen gemeinsam mit ihnen hin und wieder zur kleineren Insellösungen weiterentwickelt.

Dieser Kreis wurde 2003 mindestens um das BMG und die ATG erweitert. Der Anlass dafür dürfte der Erlass des Gesetzes § 291 SGB V (Sozialgesetzbuch) zur flächendeckenden Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte Ende 2003 sein.
In Bezug auf die elektronische Patientenakte steht im § 291a Abs. 3 Nr. 4 SGB V zur elektronischen Gesundheitskarte (Fassung vom 14. November 2003):

... Über Absatz 2 hinaus muss die Gesundheitskarte geeignet sein, folgende Anwendungen zu unterstützen, insbesondere das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von „Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten (elektronische Patientenakte)“...

Demzufolge sollte die elektronische Gesundheitskarte (eGK) mit Beginn ihrer flächendeckenden Einführung auch die funktionsfähige freiwillige Anwendung EPA umfassen. Während die Einführung derselben aus verschiedenen Gründen noch auf sich warten lässt, entwickelt die EPA – unbemerkt davon – eine Eigendynamik. Sie findet inzwischen in ihren variantenreichen Formen, teilweise als Pilotprojekt, im Praxisalltag Einsatz. Dies zumeist unter Verzicht auf die noch nicht vorhandene und als Schlüssel zu Telematikinfrastruktur und Datenschutz vorgesehene eGK. Oftmals sollen die Projekte in der Zukunft in die bundesweit einheitliche elektronische Patientenakte des Mega-Projektes eGK eingegliedert werden. In einzelnen Ländern gehen solche vorbereitenden Projekte weit vor die Einführung der eGK voraus. In NRW bspw. haben 33, größtenteils bekannte, Partner aus Wirtschaft und Forschung mit dem Projekt „EPA.nrw“ eine arztgeführte Akte im Blick. Das Ziel ist, die Entwicklung eines Referenzschemas mit definierten Interoperabilitäten sowie eines Migrationskonzeptes, um zukunftssichere Investitionen mit mehr Planungssicherheit zu ermöglichen.

Dieser Beitrag informiert über den Entwicklungsstand der EPAn und gibt anhand von Beispielen einen Eindruck zu ihrer Praxistauglichkeit.

Anwendung in der Praxis

Heute ist die Wirtschaftlichkeit durch die EPA in verschiedenen Arbeitsbereichen faktisch belegbar. Und die Mehrheit der Experten ist sich darüber einig, dass elektronische Patientenakten die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens sind ‑ auch wenn es aktuell keine einheitliche Begriffsbestimmung zu den digitalen bzw. elektronischen Patientenakten gibt. Einigkeit besteht nur über ihren folgenden Gemeinsamkeiten: ...

Herausforderungen an die Öffentlichkeitsarbeit

Hans Braun, Alois Hahn, Andreas Heinz, Rüdiger Jacob, Yasemin Mehmet


Ausgangslage

Der Rollout der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) beginnt in Kürze in Nordrhein- Westfalen und wird in Rheinland-Pfalz fortgesetzt. Angesichts der neuen Funktionen, die die eGK mit sich bringt und des geringen Kenntnisstandes der Betroffenen wird eine intensive Öffentlichkeitsarbeit die Umstellung von der bekannten Krankenversichertenkarte auf die eGK begleiten müssen. In Rheinland-Pfalz wird bereits seit November 2004 die „ePatientenakte Rheinland- Pfalz“ getestet und durch die Arbeitsgruppe angewandte Sozialforschung (agas) der Universität Trier wissenschaftlich begleitet. Die Forschungsarbeiten zu diesem Projekt liefern umfangreiche Erkenntnisse zu den Anforderungen an die Öffentlichkeitsarbeit. Im Jahr 2006 wurden dazu 284 Ärzte postalisch und kurz darauf 1.011 Versicherte telefonisch befragt. Die quantitativen Ergebnisse wurden 2007 durch 51 Interviews mit Projektteilnehmern ergänzt. In den Interviews bestätigten die Experten, dass der Kenntnisstand zur eGK und zur elektronischen Patientenakte (EPA), gelinde gesagt, noch „deutlich ausbaufähig“ ist. Tabelle 1 zeigt, wie gut Versicherte und Ärzte ihren Kenntnisstand zur eGK und ePA einschätzen.

Bei der Interpretation von Tabelle 1 ist zu beachten, dass ein Viertel der Versicherten sogar noch nie von der eGK gehört hat und entsprechend nicht aufgeführt wird. In unserer Befragung bewertet nur gut jeder zehnte Versicherte, der von der Gesundheitskarte gehört hat, den eigenen Informationsstand mit den Noten „sehr gut“ (ein Prozent) oder „gut“ (zehn Prozent). Dagegen schätzen anteilig fast viermal so viele Bürger ihren Kenntnisstand als „mangelhaft“ (41 Prozent) ein. Die durchschnittliche Benotung des Kenntnisstandes beträgt 4,0 auf einer Skala von 1 bis 5. Diese Bewertung ist unabhängig von Alter, Geschlecht oder sozialem Status. Aber selbst bei Ärzten liegt die Durchschnittsnote nur bei 3,6. Auch sie fühlen sich also insgesamt eher schlecht informiert.

Dementsprechend finden sich in den Kommentaren der Versicherten zur eGK falsche Vorstellungen über die Funktionsweise der Karte. Unbekannt war einigen Befragten zum Beispiel, dass die Patienten selbst bestimmen, welche Informationen in der ePA gespeichert werden dürfen und wer eine Zugriffsberechtigung für die Daten erhält. Von den 264 offenen Kommentaren, die die Befragten abgegeben haben, enthielt etwa ein Fünftel Beschwerden über mangelnde Information in Bezug auf die eGK bzw. die Forderung nach mehr Information. Nach Bedenken zum Datenschutz und zur Datensicherheit ist die unzureichende Informationsbasis der Hauptkritikpunkt in den Kommentaren zur eGK. Auch in den Testregionen zeigt sich mittlerweile immer deutlicher, dass vor dem flächendeckenden Rollout der eGK noch viele Missverständnisse auszuräumen sind. So haben in einigen Testregionen Versicherte ihre Krankenversichertenkarten vernichtet, weil sie glaubten, die eGK ersetze die Krankenversichertenkarte bereits in der Testphase vollständig. Da aber auch in den Testregionen nicht alle Ärzte und Apotheker mit der eGK arbeiten und Ausfälle der neuen Technik vorkommen können, muss die Krankenversichertenkarte parallel zur eGK betrieben werden.

Information als Akzeptanzfaktor

Die Bedeutung von Informationen zur eGK kann nicht überschätzt werden, weil sie die Akzeptanz der freiwilligen Funktionen der eGK deutlich steigern können, wie das folgende Methodenexperiment zeigt. Um die Akzeptanz der ePA zu messen, wurden die Versicherten nach ihrer Absicht zur Nutzung der ePA gefragt. Dabei wurde die Position der Frage „Würden Sie die elektronische Patientenakte nutzen?“ bei der telefonischen Befragung variiert. Per Zufall wurde gesteuert, ob die Frage am Anfang des Themenblocks zur ePA gestellt wurde oder erst am Schluss. Dieser Themenblock enthielt positive und negative Aussagen zur ePA, die die Versicherten bewerten sollten. So sollten sie beispielsweise beurteilen, ob eine ePA Doppeluntersuchungen vermeidet, zum „gläsernen Patienten“ führt, vor Hackern sicher ist und ob sie auch als Erinnerungssystem für Impfungen dienen soll. Einer Hälfte der Befragten wurde die Frage zur Nutzungsabsicht vor der Thematisierung möglicher Vor- und Nachteile gestellt, die andere Hälfte wurde erst danach zu ihrer Nutzungsbereitschaft gefragt. Dahinter stand die Überlegung, dass die Thematisierung von Vor- und Nachteilen der ePA im Rahmen einer Befragung auch eine Informationsfunktion hat. Sie lenkt die Aufmerksamkeit der Zielpersonen auf ganz bestimmte Aspekte und Funktionen der Akte. Diese Aufmerksamkeitslenkung stellt insofern keine einseitige Beeinflussung dar, als sowohl positive als auch negative Aspekte angesprochen wurden. Die Tabelle 2 zeigt eindeutig, dass positive und negative Informationen zur ePA die Nutzungsabsicht beeinflussen...

Die webbasierte Fitnessakte als Element der elektronischen Gesundheitsakte (EGA) in Deutschland

Roland Trill, Sönke Arendt


Bei der einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakte (eEPA) handelt es sich nach wie vor um eine zentrale Applikation der sich im Aufbau befindenden Telematikinfrastruktur in Deutschland. Der Blick in die Praxis zeigt, dass im Kleinen bereits tragfähige Vernetzungen realisiert worden sind und diese in Form von Pilotprojekten wie beispielsweise innerhalb von Ärztenetzen oder Klinikverbünden eingesetzt werden. In der Öffentlichkeit werden aktuell jedoch überwiegend Problemstellungen hinsichtlich des Datenschutzes, rechtlicher Rahmenbedingungen und gesetzlicher Mindestanforderungen mehr oder minder kontrovers diskutiert und nicht die Vielzahl an positiven Effekten für das deutsche Gesundheitswesen. Gerade die elektronische Gesundheitsakte (eGA) besitzt das Potenzial dringend notwendige Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen anzustoßen. Sie sollte intensiver diskutiert werden. Einen Beitrag dazu liefert dieser Artikel.

EPA und eGA

Die eGA ist wie folgt definiert: „A Personal Consumer Health Record is an internet accessible application to create, review, annotate, or maintain a record of any aspects of one`s health.”

Eine webbasierte elektronische Gesundheitsakte ist demnach eine über das Internet zugängliche Anwendung zur Erstellung, Betrachtung und Pflege einer persönlichen Akte über jeden gesundheitlichen Aspekt des Benutzers/Bürgers.

Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zwischen einer eEPA und der elektronischen Gesundheitsakte (eGA) ist die alleinige Verfügungsgewalt des Bürgers/Patienten über seine Akte (wobei der Begriff „Akte“ missverständlich ist, handelt es sich doch um eine Datenbankanwendung). In der nachstehenden Abbildung erfolgt eine Abgrenzung, wobei die elektronische Fallakte (aufgrund der gegenwärtigen Aktualität) ebenfalls mit einbezogen wird.

Ausschließlich der Patient entscheidet, wer welche Daten in seiner Akte speichert, ändert und wer welche Informationen einsehen und nutzen darf. Des Weiteren besteht für ihn die Möglichkeit, weitere medizinische Daten in seiner Akte zu dokumentieren. Der Bürger/Patient ist somit der alleinige Herr über all seine medizinischen Daten. Die Hinzufügung des Begriffs „Bürger“ ist von großer Bedeutung, da – wie beispielsweise das in diesem Artikel aufgegriffene Modul „Fitnessakte“ zeigt – die Datensammlung beginnen wird bevor der Bürger im klassischen Sinne zu einem Patienten werden wird.

Durch die eGA wird der bereits eingeleitete Paradigmenwechsel des Rollenverständnisses zwischen Ärzten und Patienten hin zu einem „shared decision making“ sowie einer aktiven Partnerschaft zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patienten noch verstärkt. Die Rollenänderung des Patienten wird als „Patienten Empowerment“ bezeichnet – ein Trend, dessen Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitswesen nicht hoch genug eingeschätzt werden können.

Aktuell ist der Bekanntheits- und Nutzungsgrad der eGA in Deutschland jedoch noch gering. So ging Warda im Jahr 2005 von einer Nutzungsrate von 70.000- 100.000 Patienten in Deutschland aus. Die ICW AG und die„vita-X“-AG nannten auf der MEDICA im November 2007 8.000–10.000 beziehungsweise 3.000 Nutzer ihrer eGA. „careon-de“ gab auf seiner Internetseite Ende 2007 an, dass 45.000 Versicherte von 20 privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen die careon-Gesundheitsakte nutzten. Bei einer aktuellen Befragung (2008) von 500 Personen aller Altersgruppen gaben lediglich 12 Prozent an, im Vorfeld der Erhebung schon einmal etwas von einer eGA gehört zu haben. Lediglich vier Personen gaben an, eine eGA zu nutzen.

Zusätzlich zu der im Zusammenhang mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) seit Jahren in Deutschland geführten Diskussion um den „gläsernen Patienten“ kommen mehrere Gründe, wie beispielsweise eine geringe Zahlungsbereitschaft der Patienten, ein fehlendes Vergütungsmodell für die Ärzte sowie eine zum jetzigen Zeitpunkt noch unzureichende (wenn auch anwachsende) Medienkompetenz der älteren Bevölkerungsgruppe für den geringen Bekanntheits- und Nutzungsgrad der eGA in Betracht. Insbesondere die letztgenannte Personengruppe leidet oft an chronischen Erkrankungen, verbunden mit einer Multimorbidität und könnte so am meisten von den positiven Effekten einer eGA profitieren. Jüngere Bevölkerungsgruppen mit einem hohen Gesundheitsbewusstsein hingegen profitieren in Lebensabschnitten, in denen sie nicht erkranken, nicht unmittelbar von den Vorteilen einer eGA, wie beispielsweise dem Schutz vor Medikamenten- Kontraindikationen.

Nutzen der eGA

Der größte Nutzen der eGA sowohl für die Patienten als auch für die Leistungserbringer entsteht durch das Zusammentragen, das Ordnen und die Verfügbarkeit aller medizinischen Dokumente, Befunde und Informationen des Patienten und die Zugriffsmöglichkeit an jedem Ort (z. B. auch im Ausland) und zu jedem Zeitpunkt. Das Ziel sollte daher eine lebenslange Dokumentation der medizinischen Historie des Patienten, ergänzt durch Gesundheitsund Präventionsdaten, sein. Vorteile für den Patienten entstehen aufgrund dieser Aufzeichnungen zwar erst beim Eintritt einer Krankheit, jedoch fängt gesundheitsbewusstes Handeln schon im Vorfeld an.

Die Anbieter der eGA haben auf dieses Problem reagiert und spezielle Funktionen, wie beispielsweise automatische Erinnerungsfunktionen für Impftermine und Vorsorgeuntersuchungen in Ihre Akten integriert. Funktionen wie der Elektronische Mutterpass oder die Mutter-Kind-Akte sind insbesondere für junge Familien attraktiv.
Eine interessante und auch Erfolg versprechende Möglichkeit jüngere Bevölkerungsgruppen für die Nutzung einer eGA zu interessieren, stellt die Verbindung der eGA mit einer Fitnessakte dar...