Unterstützung der integrierten Versorgung durch IT-gestützte transsektorale Pfade

Britta Böckmann, Mandy Eckenbach; Fachhochschule Dortmund


In dem Gemeinschaftsprojekt DiPP – Digitale Pfade im Gesundheitsnetz Prosper der Knappschaft Bahn See, des Softwareunternehmens TietoEnator und der Fachhochschule Dortmund erfolgt der Aufbau einer hoch integrierten und standardisierten Vollversorgung von Patienten durch ein digitales Prozessmanagement.

Allgemein

Spätestens mit der Verabschiedung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherungen, das Kostenträger sowie Leistungserbringer zur Integrierten Versorgung aufruft [3], befindet sich das deutsche Gesundheitswesen in einem Umbruch von bisher strikt getrennten Sektoren der ambulanten, stationären sowie rehabilitativen Versorgung, hin zur Etablierung von Konzepten des Managed Care. Managed Care ist ein integriertes Steuerungsmodell innerhalb des Gesundheitswesens zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung. Eine mögliche Motivation für die Teilnahme von Versicherten und Leistungserbringern stellen finanzielle Anreizsysteme dar. Daraus resultierende Prämien und Zuschüsse oder anteilige Gewinnausschüttungen bergen jedoch die Gefahr, dass nicht die Erbringung sondern die Vermeidung von Gesundheitsleistungen belohnt wird. [1] Zur Sicherstellung der Qualität der medizinischen Versorgung müssen ergänzend Leitlinien verwendet werden. Leitlinien sind systematisch entwickelte Handlungs- und Entscheidungsempfehlungen entlang einer definierten ärztlichen Vorgehensweise für bestimmte Krankheitsindikationen. Interdisziplinäre Behandlungspfade als spezielle Implementierung von Leitlinien werden heute überwiegend krankenhausintern zur Verzahnung von Fachabteilungen und Funktionsbereichen eingesetzt. Mit dem DiPP-Projekt erfolgt die einrichtungs- und sektorenübergreifende Implementierung transsektoraler Pfade. Transsektorale Pfade überwinden die bisherigen Schwachstellen der integrierten Versorgung, beispielsweise die prozessorientierte Informationsweitergabe an den Übergängen von der niedergelassenen Praxis zum Krankenhaus bzw. zur Rehabilitationseinrichtung. Das hoch integrierte und standardisierte Prozesssteuerungsinstrument weist einzelnen Leistungserbringern diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen zu, die innerhalb eines definierten Zeitraumes am Patienten durchzuführen sind.

Voraussetzung für die Akzeptanz bzw. die Anwendung transsektoraler Pfade ist eine hohe Softwarequalität in Bezug auf die Benutzerfreundlichkeit. Der Arzt muss dazu bewegt werden, anstelle des Ausdrucks und Abzeichnens eines Einweisungsscheins sich über die Einweisungsvoraussetzungen zu erkundigen, weitere vorstationäre Maßnahmen durchzuführen und Daten zu sammeln, um diese dem Krankenhaus zur Verfügung zu stellen. Motivation schafft eine entsprechende informationstechnologische Unterstützung, die sich nahtlos in die Alltagsprozesse der Gesundheitsversorgungseinrichtungen einfügt, um eine zeitaufwendige Informationsaufbereitung oder Mehrfachdokumentation zu vermeiden. Die reibungslose Integration aller primären Informationssysteme wie Praxisverwaltungssysteme (PVS) oder Krankenhausinformationssysteme (KIS) in die digitale Prozesssteuerung ist zwingende Voraussetzung bei den Entwicklungsarbeiten zum DiPP-Projekt.

Historie

1999 ging das integrierte Vollversorgungsnetz der Knappschaft Bahn See „Prosper- Gesund im Verbund“ bestehend aus Patienten (ca. 21.500), niedergelassenen Ärzten (77) und dem regionalen Krankenhaus an den Start [7]. Wesentliches Ziel dieses Verbundsystems ist es, ambulante und stationäre Versorgungsangebote für die ganzheitliche medizinische Behandlung von Patienten miteinander zu verbinden...

KVB entwickelt neues Steuerungsinstrument für Ärztekooperationen

Katarzyna Kozlowska, Axel Munte


Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) unterstützt ärztliche Kooperationen und Netze in Bayern bei der Kontrolle ihrer Verordnungskosten: Das Informationssystem für Kooperationen, kurz ISKO genannt, hilft den Netzmanagern die einzelnen Ärzte der Interessensgemeinschaft erfolgreich zu steuern. Dabei ist die Internetanwendung denkbar einfach aufgebaut: Sieht der Netzmanager auf seinem Bildschirm eine grüne Ampel, dann haben die Ärzte seiner Kooperation günstig verordnet, d. h. die verursachten Arzneimittelkosten sind gering. Springt die Ampel jedoch auf rot, kann der Kooperationschef gegensteuern und die Kostenschraube „Verordnungen“ gemeinsam mit den Ärzten im Netz nach unten schrauben. Darüber hinaus gibt es Überblicksgraphiken, die aggregierte Werte der Kooperation zeigen.

ISKO misst auf diesem Wege die Qualität und Effizienz einzelner Ärzte in der Kooperation und ermöglicht den Vergleich zum bayerischen Fachgruppendurchschnitt...

Elektronische Dokumentation in Bayern

Stefan Sickel, Axel Munte


Deutschland hat mit rund 71.000 neuen Fällen pro Jahr eine der höchsten Darmkrebs-Neuerkrankungsraten der Welt. Im europäischen Vergleich liegen damit Frauen an erster und Männer an vierter Stelle. Bundesweit sterben um die 30.000 Patienten jährlich an dieser Erkrankung.

Diese Zahlen sind erschreckend, vor allem auf Grund der Tatsache, dass mehr als 90 Prozent der Darmkrebsfälle durch Früherkennung verhindert oder geheilt werden könnten.

Bei keiner anderen Krebsart bietet die Früherkennung derart große Chancen. Weltweit war Deutschland 2002 das erste Land, das Darmspiegelungen (Koloskopien) als Früherkennungsprogramm für Darmkrebs eingeführt hat.

Versicherte ab 55 Jahre haben Anspruch auf zwei (vom Arzt dokumentierte) Koloskopien im Abstand von zehn Jahren. In den ersten drei Jahren haben rund neun Prozent der berechtigten Versicherten an diesem sogenannten Screening teilgenommen.

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat zu Beginn des Jahres 2006 ein internetbasiertes Portal eingeführt, über das alle in Bayern im ambulanten Bereich durchgeführten Koloskopien elektronisch dokumentiert werden. Dieses Projekt wird im Folgenden beschrieben.

Ausgangslage: Ungenügende Datenqualität und unvollständige Bestandsaufnahme

In Bayern werden jährlich rund 250.000 Darmspiegelungen im ambulanten Bereich von etwa 530 Gastroenterologen und Chirurgen durchgeführt. Davon sind nur etwa 25 Prozent so genannte präventive Koloskopien, d. h. Koloskopien zur Früherkennung bei Patienten ohne Beschwerden. Der überwiegende Anteil der Koloskopien dient zur Abklärung eines konkreten Verdachtsfalls. Die Krebsfrüherkennungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sehen eine Dokumentationspflicht nur für alle präventiven Koloskopien vor. Damit würden rund 75 Prozent aller ambulanten Koloskopien nicht durch eine Dokumentation erfasst.

Auch die Dokumentationen der präventiven Koloskopien waren für die Evaluation und Versorgungsforschung nur bedingt geeignet, da diese bislang durch die betroffenen Ärzte überwiegend in Papierform erfasst wurden. Die anschließende Digitalisierung der eingereichten Bögen ergab eine für die Evaluation unzureichende Datenqualität.

Bayerisches Modell: Elektronische Dokumentation aller Koloskopien

Im Rahmen des bayerischen Strukturvertrages besteht daher seit dem 01.01.2006 für die teilnehmenden Ärzte (derzeit etwa 420) die Verpflichtung, alle präventiven und alle kurativen Koloskopien vollständig und ausschließlich in elektronischer Form zu dokumentieren. Dazu hat die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) ein Internetportal entwickelt, das eine sichere Übertragung dieser Dokumentation vom Arzt zur KVB gewährleistet. Das Portal wird sehr gut akzeptiert: Im Jahr 2006 wurden darüber 58.199 präventive und 187.064 kurative Koloskopien dokumentiert. Den genauen Verlauf der Nutzung veranschaulicht Abbildung 1...

Evaluation ökonomischer Effekte im Rahmen der REFORM-Studie

Christian Elsner, Dennis Häckl, Gerhard Hindricks


Telemedizin in der Kardiologie: Wie kann der Nutzen bewertet werden?

Im Jahre 1906 publizierte Willem Einthoven in den „Archives International Physiology“ den Artikel „Le Télécardiogramme“, der sich zum ersten Mal in der Geschichte mit der telematischen Übertragung von Herzsignalen beschäftigt. Seinerzeit als Einkanal- EKG provisorisch über eine Telegraphenleitung übertragen, konnte er nur spekulieren, was einmal über diese Technologie möglich sein wird. Inzwischen ist die Telekardiologie zu einer essentiellen Disziplin geworden, die neben Telekonsilen im Bereich EKG und Langzeit-EKG schwerpunktmäßig bei der – kontinuierlichen oder punktuellen – Fernüberwachung von Patienten eingesetzt wird.

Die beiden im Punkt der klinischen Effektivität vielversprechendsten Ansätze finden sich dabei in den Indikationsbereichen Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen. Hier unterscheidet man grundsätzlich zwischen implantierbarer Technologie und der Technologie externer Geräte bzw. externer Verfahren. Definitionsgemäß reicht die Telekardiologie in diesem Feld von einfachen Methoden – z. B. der regelmäßigen telefonischen Übermittlung von gemessenen Parametern wie Gewicht und Blutdruck bis hin zur vollautomatisierten Übertragungen aus Implantaten, wie sie z. B. im Home Monitoring Ansatz in der hier beschriebenen Studie verwendet wird.

Während im Bereich Herzinsuffizienz die Effektivität der Behandlung mehr oder weniger gezielt durch die Reduktion der Hospitalisationen gesenkt werden soll und das Patientenleben verlängert werden soll, ist der Ansatz im Bereich Herzrhythmusstörungen vielschichtiger zu verstehen.

Durch die Überwachung von Patienten kann die Therapie im Rahmen von Herzrhythmusstörungen einerseits ebenfalls effektiver, d. h. gezielter erfolgen: Krankenhausbesuche können besser gesteuert werden. Darüber hinaus erlaubt die Telematik im Anwendungsfeld von Schrittmachern und Implantaten auch eine Reihe von direkten Optimierungen im Bereich der Prozessabläufe innerhalb eines Krankenhauses wie z. B. bei der Implantation und beim Follow- Up. Betrachtet man z. B. einfache Prozessoptimierungen im Bereich OP, die durch die kabellose Implantation entstehen können und rechnet hier eine Zeitersparnis von nur 10 Minuten, so resultiert mit dem gängigen Minutenwert von 10 - 15c z. B. eine realisierbare Ersparnis von 100–150 Euro pro Fall durch den Einsatz der Technologie. Das Feld der Übertragung von über die Implantate erhobenen elektrokardiographischen Daten, ICD/SM-Daten und auch ganzen intrakardialen EKGs ermöglicht darüber hinaus außerdem auch die Verlagerung des Follow-Ups und Monitorings in den telematischen Bereich. Hierdurch können potentiell erhebliche Reserven gehoben werden und Nachsorgeschemata angepasst werden.

Die REFORM-Studie: Telemedizin in der ICD/Schrittmacher-Nachsorge: Können die Nachsorgeintervalle verlängert werden?

Um die tatsächlichen Effekte im Bereich ICDs zu konkretisieren und den Einfluss auf die Patientenversorgung in praxi aufzuzeigen und zu validieren, wurde im Jahr 2005 die REFORM Studie aufgesetzt. Unter medizinischen und ökonomischen Aspekten wurde dabei in einem prospektiv und randomisiert angelegten Multizentervergleich der Effekt von ICD Home Monitoring (HM) gegenüber dem konventionellen Follow-up bei MADIT-II-Patienten untersucht. Die verfügbaren vorläufigen Ergebnisse der Studie beziehen sich dabei auf eine Population mit n=115 Patienten, die eine primärprophylaktische ICD-Implantation (110 EinkammersystemeEinkammersysteme, 5 Zweikammersysteme) mit Home Monitoring Funktion erhielten. Die vorläufigen Ergebnisse zeigen bezüglich der medizinischen Sicherheit klar, dass sich weder Mortalitätsrate noch Hospitalisationsrate zwischen den Studienpopulationen unterscheiden. Gesamthaft war aber eine deutliche Reduktion der Patientenbesuche um 63,2 % zu beobachten. In der Population mit reduziertem Nachsorgeintervall stieg dabei – erwartungsgemäß – der Anteil derer, die patienteninduziert und HM-induziert die Klinik besuchten (siehe Abbildung). Beide Ergebnisse scheinen damit plausibel – die Technologie schöpft demnach Nutzen und Patienten melden sich aufgrund des stark verringerten Nachsorgeintervalls vermehrt...