Horst Ostertag, Roland Trill, Sönke Arendt


Die Untersuchungsmethode

Das CTG (CardioTokoGraphie) ist neben dem Ultraschall und dem Doppler- Ultraschall eine der wenigen, nicht invasiven Möglichkeiten, auf den aktuellen Versorgungszustand eines ungeborenen Kindes zu schließen. Mithilfe eines Pulsed-wave Doppler-Ultraschall wird die Herzfrequenz des ungeborenen Kindes über die Zeitachse parallel zur Wehentätigkeit aufgezeichnet. Der Geburtshelfer kann durch das CTG abschätzen, ob z. B. eine ausreichende Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des ungeborenen Kindes vorliegt. Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge werden normalerweise ab der 28. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt etwa acht CTG geschrieben. Bei Risikoschwangerschaften wie auch bei einer Überschreitung des errechneten Geburtstermins (SSW > 40 + 0) oder insbesondere auch bei schon auffälligen Herzfrequenzmustern kann es erforderlich werden, bis zu mehrmals täglich CTGMessungen durchzuführen. Dies bedeutet für die Schwangere u. U. eine enorme körperliche und zeitliche Belastung durch häufige Untersuchungstermine in der Praxis oder Klinik, bis hin zur stationären Überwachung. Glücklicherweise bleibt der Großteil der Untersuchungen ohne auffällige Befunde.

Technologie@Home

Durch die heute verfügbare Datenfernübertragung mittels Telefonfest- oder Funknetz sind Lösungen möglich geworden, bei denen eine Schwangere das CTG zu Hause schreiben kann. Ein CTG gibt aber immer nur einen aktuellen Zustandsbericht. Daher ist eine zeitnahe Analyse der ermittelten Daten unbedingt zu gewährleisten. Bei Auffälligkeiten muss ggf. kurzfristig reagiert werden, z. B. mit einer Wehenhemmung oder einer Geburtseinleitung bzw. Kaiserschnitt.

Seit 2005 ist eine geeignete Software für diese Anwendung auf dem Markt. Sie ermöglicht ein CTG Home Monitoring in Verbindung mit mobilen CTG-Geräten von (Risiko-) Schwangeren. Es können die CTG-Geräte aller führenden Hersteller über eine digitale Schnittstelle an das Monitoring-System angebunden werden.

Für die Schwangeren besteht die Möglichkeit, das CTG zu Hause aufzuzeichnen, mit Hilfe eines PDA-Funktelefons an das Krankenhaus/den Facharzt zu übermitteln und in Echtzeit von diesem beziehungsweise von eine Hebamme/Geburtshelfer befunden zu lassen.

In einem Koffer, den die Patientin mit nach Hause nimmt, sind ein CTG-Gerät mit allem erforderlichen Zubehör sowie ein PDA-Funktelefon und eine Blue- Tooth-Schnittstelle untergebracht.

Eine Beispiellösung

In der Frauenklinik der Diakonissenanstalt zu Flensburg wurde bereits vor einigen Jahren eine zentrale Kreissaalüberwachung installiert. Das Monitoring-System verfügt über ein breites Leistungsspektrum, das die Überwachung im Kreißsaal und auf der Station erheblich vereinfacht. In Echtzeit kann von jedem Arbeitsplatz im Kreißsaal, jedem PC im Intranet (alle Stationen oder Arztzimmer) sowie über spezielle Kanäle auch von extern (PDA oder Notebook) auf alle CTG online zugegriffen werden. Weiterhin ist es möglich, mehrere parallele CTG Aufzeichnungen bzw. verschiedene Aufzeichnungsplätze flexibel zu Gruppendarstellungen und Übersichtsanzeigen zu kombinieren (z. B. Kreißsaal- und Stationsdarstellung)...

Vanessa Hönighaus


Telemedizinische Betreuung von Herzinsuffizienz- Patienten kann zumindest deren vorzeitige Aufnahme in eine stationäre medizinische Einrichtung vermeiden helfen. Patienten bleiben länger selbständig; beträchtliche Kosten sind einzusparen.

Voraussetzungen für die Fernüberwachung sind neue Systeme aus Soft- und Hardware sowie ein für die neuen Aufgaben zielbezogen ausgebildetes Medizinpersonal. Fast alle älteren Menschen, aber vielleicht mehr noch die gesellschaftsanteilig kleinere Gruppe der in jungen Jahren chronisch Kranken, fürchten sich davor, in einem Pflegeheim leben zu müssen. Der Wunsch, in den eigenen vier Wänden wohnen zu bleiben, scheitert heute noch zu häufig an chronischen Erkrankungen, nicht zuletzt denen des Alters, die eine regelmäßige ärztliche Versorgung verlangen. Angesichts der heutigen telemedizinischen Möglichkeiten erfahren die behandelnden Ärzte noch immer nicht früh genug, dass sich der Gesundheitszustand eines Patienten verschlechtert hat. Ein langwieriger Krankenhausaufenthalt ist oft nicht mehr vermeidbar; viele Patienten werden dauerhaft zu Pflegefällen.

Im Telemonitoring verbinden sich die Fortschritte digitalisierter Medizintechnik mit denen der Mobilfunkübertragung in einem Projekt, das der Gesellschaft Kosten spart, vor allem aber die Lebensqualität vieler Menschen verbessert. Letzteres erhöht insbesondere bei Patienten mit chronischen kardiologischen Hochrisiken die Chancen auf einen minderschweren Krankheitsverlauf.

Die Fernüberwachung chronisch kranker Patienten oder allein lebender älterer Menschen hat sich bereits bewährt.

Statistische Zunahme chronischer im Verhältnis zu akuten Herzerkrankungen

Während noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts 80 Prozent aller Erkrankungen akut behandelt wurden und besonders Infektionen das gesellschaftliche Bild von Krankheit prägten, nehmen heute die chronischen Erkrankungen einen ungleich größeren Teil aller medizinischen Anstrengungen in Anspruch.

Insbesondere die kardiovaskulären Erkrankungen gehören mittlerweile in den westlichen Industrienationen zu den häufigsten Erkrankungs- und Todesursachen. In Deutschland erlagen beispielsweise im Jahr 2005 nach Angaben des statistischen Bundesamts 61.056 Patienten dem akuten Myokardinfarkt. An sonstigen Herzerkrankungen starben 86.502 Deutsche.

Weil zum einen die Bevölkerung zunehmend älter wird und sich zum anderen die therapeutische Behandlung von Herzerkrankungen, insbesondere die des akuten Herzinfarkts, immens verbessert hat, kommt es zu einem rapiden Anstieg der Anzahl von Patienten mit Herzinsuffizienz. Diese Erkrankung zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit, wobei die Zahl der Krankheitsfälle in der Gruppe der über Siebzigjährigen am höchsten ist. Obgleich die Herzschwäche vermehrt bei älteren Menschen diagnostiziert wird, bleiben jüngere Menschen von dieser Erkrankung nicht verschont. Im Jahr 2006 mussten von den Patienten zwischen 15 und 45 Jahren 10 in einem Krankenhaus vollstationär behandelt werden; zwischen 45 und 65 Jahren waren es 158 und bei Patienten über 65 Jahren 1.7384 (absolute Fallzahl 317.485).

Damit ist fast ein Prozent der Gesamtbevölkerung in Deutschland von dieser Krankheit betroffen. Allein in Europa dürfte die Zahl herzinsuffizienter Patienten mehr als 10 Millionen betragen.

Der übermäßige Anteil von Krankenhauskosten an der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ist gut untersucht. Die häufigen Krankenhausaufenthalte belasten das Gesundheitssystem bereits jetzt überproportional.

Laut Aussage der Deutschen Krankenversicherung AG (DKV) betragen die jährlichen Ausgaben für Patienten mit Herzinsuffizienz im Schnitt 9.900 Euro. Angaben des Statistischen Bundesamts belegen, dass das Gesundheitswesen mit direkten Krankheitskosten von insgesamt 2,525 Mrd. Euro im Jahr 2002 belastet war – zwei Jahre später war sogar noch einmal ein Anstieg um etwa ein Prozent auf 2.548 Mrd. Euro zu verzeichnen.

Telemedizin zur gleichzeitigen Verringerung von Patientenrisiko und Kostendruck

Trotz intensiver und breiter Aufklärungsarbeit ist kein nennenswerter Rückgang der kardiovaskulären Erkrankungen zu verzeichnen.

Aufgrund des enormen Kostendrucks im Gesundheitswesen werden seit Anfang 2004 DRG (Diagnostic Related Groups) eingeführt. Dabei erhält das Krankenhaus entsprechend der Diagnose einen festen Betrag, weshalb man bestrebt ist, die Verweildauer der Patienten in den Kliniken zu reduzieren.

Um dennoch die Risiken des Patienten kurz nach der Entlassung aus der Klinik zu minimieren, werden zukünftig Methoden und Dienste eingeführt, die eine ambulante Überwachung mit einem Informations- und Datenaustausch zwischen dem Patienten, der Klinik und dem Hausarzt gewährleisten...

Telemonitoring erstmals verpflichtender Bestandteil der Therapie der Herzinsuffizienz

B. Homberg (1), H. Korb (2)
1 Medizin-Service – Institut für strategisches Marketing & Kommunikation im Gesundheitswesen, Wesel
2 Vitaphone GmbH, Mannheim


Für die Betroffenen häufig tödlich, in jedem Fall mit dem dramatischen Verlust ihrer Lebensqualität verbunden, oftmals nur höchst unzureichend behandelt und für das Gesundheitssystem sehr kostenintensiv: Rund 1,8 Mio. Menschen leiden in Deutschland zurzeit unter einer chronischen Herzinsuffizienz (CHI) – mindestens 50.000 versterben jährlich daran. Die Zahl der Neuerkrankungen liegt bei rund 300.000 pro Jahr. Tatsächlich dürfte diese Zahl aufgrund der hohen Dunkelziffer noch deutlich höher sein. Die Mehrzahl der Patienten ist chronisch unterversorgt, wie die erschreckenden Ergebnisse der SHAPE-Studie zeigen. Mit Hilfe des Integrierten Versorgungs-Vertrages CorBene der Vertragsarbeitsgemeinschaft (VAG) des Landesverbandes Nordrhein-Westfalen der Betriebskrankenkassen soll jetzt die Versorgung von Herzinsuffizienz-Patienten deutlich verbessert, effizienter und zudem kostengünstiger gestaltet werden. Erstmals ist dabei das Telemonitoring durch ein Telemedizinisches Service Center in einem Versorgungsvertrag als verpflichtender Bestandteil der Therapie definiert. Ziel ist es u. a., eine drohende Dekompensation der Herzinsuffizienz frühzeitig zu erkennen und Klinikeinweisungen durch rechtzeitige Intervention zu vermeiden.

Epidemiologie der Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist die meist diagnostizierte Krankheit bei Menschen ab 65 Jahren und der häufigste Grund für Krankenhauseinweisungen in dieser Altersgruppe. Männer leiden häufiger an Herzinsuffizienz als Frauen. Die dramatische Zunahme der Herzinsuffizienz ist einerseits darauf zurückzuführen, dass die Überlebensrate von Patienten nach einem Herzinfarkt deutlich zugenommen hat und andererseits die allgemeine Lebenserwartung erheblich angestiegen ist – und weiter zunimmt.

Nahezu 40 % der Herzinsuffizienz- Patienten sterben innerhalb eines Jahres nach der ersten Einweisung ins Krankenhaus. Lediglich 25 % der männlichen und 38 % der weiblichen Patienten überleben nach Diagnosestellung länger als 5 Jahre.3,4 Mit einer mittleren Überlebensrate von 7 Jahren ist die Herzinsuffizienz nicht nur bösartiger als viele Krebserkrankungen, sondern führt bei den Betroffenen auch zu einer dramatischen Verminderung der Lebensqualität.

Die durch Herzinsuffizienz verursachten Kosten belaufen sich nach Schätzungen des Statistischen Bundesamtes auf ca. 2 % des Gesamtbudgets des deutschen Gesundheitssystems. Das sind ca. 2,7 Milliarden Euro pro Jahr allein in Deutschland. Neben dem Diabetes mellitus wird die Herzinsuffizienz damit allein schon aufgrund der demographischen Entwicklung zu einer der größten medizinischen und finanziellen Herausforderungen für das Gesundheitssystem im 21. Jahrhundert. Denn: Häufige und langwierige Krankenhausaufenthalte von Herzinsuffizienz-Patienten aufgrund von Dekompensationen lassen die Therapiekosten explodieren.

Ergebnisse der Shape-Studie

In krassem Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse der SHAPE-Studie (Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe), die die Versorgung von Herzinsuffizienz-Patienten in Europa und der Bundesrepublik untersucht hat und zu erschreckenden Ergebnissen kam.

In Deutschland schätzen nur 20 % der befragten Hausärzte die Verbreitung der Herzinsuffizienz bei Erwachsenen korrekt auf 2 %. Die große Mehrheit der Hausärzte (88 %) verlässt sich bei Diagnosestellung „häufig“ oder „immer“ allein auf Beschwerden und klinische Symptome wie Dyspnoe (Atemnot bei Anstrengung, nächtliche Atembeschwerden) und Ödeme (geschwollene Beine). 31 % der Hausärzte machen „keinen“ oder nur „gelegentlichen“ Gebrauch von zusätzlichen Untersuchungsverfahren, z. B. Echokardio- graphie, EKG oder Röntgen, wie in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) vorgesehen...

Telemedizin im Rettungswagen

Peter Knüppel (1), Stephan Theiss (2), Georg Rose (1)
1 Medizinische Telematik und Medizintechnik, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
2 Friedenstraße 39, Düsseldorf


Schlaganfall – ein Notfall!

In westlichen Industrieländern ist der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache und die Hauptursache langanhaltender Behinderung. Etwa alle drei Minuten ereignet sich in Deutschland ein Schlaganfall und betrifft damit etwa 200.000 Menschen jährlich. Der Schlaganfall ist ein Notfall, denn das betroffene neuronale Gewebe wird innerhalb kürzester Zeit irreversibel geschädigt. Der auftretenden Symptomatik können zwei konträre Ursachen (Pathomechanismen) zugrunde liegen: eine Hirnblutung (hämorrhagischer Infarkt) oder ein Gefäßverschluss einer hirnversorgenden Arterie (ischämischer Infarkt) [1,2].

Für die zerebrale Ischämie, mit 81% die häufigste Ursache eines Schlaganfalls, existiert mit der Thrombolyse eine kausale Therapie, die – so sie innerhalb von drei Stunden angewandt wird – im günstigen Fall eine vollständige Restitution des Patienten erreichen kann. Die Thrombolyse ist klinisch umso wirksamer, je früher das Medikament zur Auflösung des Blutgerinnsels appliziert wird, weil mehr neuronales Gewebe durch Wiederherstellung der Perfusion funktionsfähig erhalten werden kann. Vor der Durchführung der Thrombolyse muß jedoch eine zerebrale Bildgebung (CT, MRT) erfolgen, um eine zweite mögliche Ursache der Symptome – eine Hirnblutung – sicher ausschließen zu können [4].

Während nach aktuellen Schätzungen etwa 25-28% aller Schlaganfallpatienten so rechtzeitig eine Klinik erreichen könnten, dass eine Thrombolyse noch „im Dreistundenfenster“ möglich wäre [11, 12,13], erhalten deutschlandweit nur etwa 2% aller Schlaganfallpatienten diese effektive Therapie. Die Gründe dafür sind vielfältig; sie umfassen neben der unzureichenden Aufklärung der Betroffenen über Symptome und Dringlichkeit unter anderem auch die Sorge von Ärzten, Patienten durch die Thrombolyse einem unnötigen Blutungsrisiko auszusetzen, und schließlich unzureichende finanzielle Anreize für die Thrombolysetherapie [14,15]. Hauptursache für die niedrige Thrombolyserate sind jedoch kritische präklinische und klinische Zeitverzögerungen in der Akutversorgung [13]. Hier sind alle Beteiligten entlang der Versorgungskette gefordert, die Effizienz in den folgenden Punkten zu steigern: Auswahl des Rettungsmittels, Treffen einer Erstdiagnose am Notfallort, Auswahl eines geeigneten Krankenhauses und Transport dorthin, Informationsübermittlung an der Schnittstelle zwischen Rettungsdienst/ Notarzt und Notaufnahme, sowie zeitnahe Durchführung einer zerebralen Bildgebung und schließlich die begründete Therapieentscheidung, z. B. für oder gegen eine Thrombolyse [1]. In jeder Phase dieser komplexen Versorgungskette geht es um Minuten, wie der Slogan „Time is brain“ deutlich macht. Hier stellt sich die Frage, inwieweit Technik, insbesondere im klinischen Bereich bereits erfolgreich eingesetzte telemedizinische Ansätze, die Engpässe überwinden helfen kann.

Übersicht telemedizinischer Ansätze beim Schlaganfall

Die Verbesserung der Schlaganfallakutversorgung mittels Telemedizin folgt heute zumeist einem von zwei komplementären Grundansätzen. Die weiter verbreitete Vorhergehensweise ist, durch den Transfer von Schlaganfall-Expertenwissen in Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung eine bessere klinische Flächenversorgung zu erzielen. Diesen Ansatz verwenden mit Erfolg z. B. TEMPiS [16,17,18,19], TESS [20,21] und STENO [21,22]. Jedoch können bereits am Notfallort verursachte Verzögerungen – insbesondere das Nicht-Erkennen von Schlaganfällen – so nicht mehr ausgeglichen werden, so dass weitere Projekte bereits früher, d. h. „im Rettungswagen“ ansetzen. Hierzu zählen Stroke Angel [1,3] oder NOAH [28], die insbesondere die präklinische Dokumentation und Kommunikation im Sinne einer Voralarmierung der Klinik mittels telematischer Systeme verbessern wollen, bzw. StrokeNet, welches den Transfer von Expertenwissen an den Notfallort erprobt [29]. Als ebenfalls primär präklinisches Projekt vereint ASTER dabei Aspekte des Wissenstransfers und der Verbesserung der präklinischen Kommunikation mit einem Decision Support System (DSS), so dass möglichst früh in der Rettungskette optimale Entscheidungen getroffen werden können...