Ein wegweisendes Pilotprojekt in Schottland

Klaus Juffernbruch


Eine Bevölkerung, die ein immer höheres Lebensalter erreicht, eine damit einhergehende Zunahme von chronischen Krankheiten und eine gleichzeitig bestehende Knappheit an medizinischen Fachkräften – Schottland steht vor ähnlichen Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung wie Deutschland und die meisten anderen Industrieländer.

Hinzu kommt Schottlands komplexe geografische Struktur, die neben den Highlands auch die Inselgruppen der Inneren und Äußeren Hebriden sowie die Shetland und Orkney Inseln umfasst, und die medizinische Versorgung noch zusätzlich erschwert.

Vor diesem Hintergrund ist der Nationale Gesundheitsdienst Schottlands (NHS Scotland) besonders an der Erprobung und dem Einsatz moderner telemedizinischer Verfahren interessiert. Dies wird vom Scottish Centre for Telehealth (SCT) organisiert. Das SCT ist verantwortlich für die Verbreitung von Best Practices, entwickelt interoperable Standards und Protokolle, stellt praktische Unterstützung bereit, koordiniert die Evaluation von Projekten und bewertet den Einfluss von Telemedizin auf die Neugestaltung medizinischer Dienstleistungen.

Es steuert und unterstützt übergreifend mit der Industrie, lokalen Verwaltungen und Einrichtungen des nationalen Gesundheitsdienstes die Entwicklung von Telemedizin für klinische, Managementund Schulungszwecke in ganz Schottland. Schwerpunkte sind Versorgung in ländlichen und entlegenen Gebieten, Unterstützung für chronische Erkrankungen, Kinderheilkunde, sowie ungeplante Versorgung.

Die Projekte sollen beitragen

• zu vorausschauender und präventiver Versorgung
• zu verbesserten Standards und Schnelligkeit der Versorgung
• zu nachhaltigen und sicheren medizinischen Diensten vor Ort
• zur Versorgung in lokaler Umgebungen statt im Krankenhaus

Ziel ist eine verbesserte Gesundheitsversorgung, die Schottland zu einem anerkannten weltweiten Führer in Telemedizin machen soll.

Der schottische HealthPresence Pilot

Das Royal Infirmary in Aberdeen (ARI) ist ein akademisches Lehrkrankenhaus mit über tausend Betten, das die gesamte Bandbreite medizinischer und klinischer Fächer mit Ausnahme von Herz- und Lebertransplantationen anbietet. Es versorgt ein großes geografisches Gebiet, einschließlich aller Ölbohrplattformen in der Nordsee, und unterstützt mehrere Gemeindekrankenhäuser, in vielen Fällen unter Einsatz konventioneller Videokonferenzsysteme mit geringer Bandbreite.

Anfang 2008 begann das ARI mit der Erprobung der Cisco HealthPresence Lösung.

Die Ziele des Pilotversuchs sind...

Christine Carius-Düssel (1), Sie-Youn Lee (2), Carsten Schultz (2), Martin Schultz (1), Jörg Pelleter (3), Thomas Becks (4), Thomas M. Helms (3)
1 Charité Universitätsmedizin Berlin, Telemedizincentrum TMCC, Berlin
2 Technische Universität Berlin, Lehrstuhl für Technologie- und Innovationsmanagement
Prof. Dr. H.G. Gemünden, Berlin
3 Deutsche Stiftung für chronisch Herzkranke, Fürth
4 Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik im VDE, Frankfurt am Main


Der Einsatz von Informations- und Kommunikationstechniken im Gesundheitswesen ist Treiber für mehr Effizienz und Qualität. Telemedizinische Kompetenznetzwerke und innovative medizinische Dienstleister transferieren medizinisches Expertenwissen von Kompetenzzentren in die Peripherie und schaffen die Basis für eine qualitativ hochwertige Versorgung. Das wirtschaftliche Potenzial von telemedizinischen Anwendungen ist riesig. Dennoch halten sich die Anzahl wirklicher Routineanwendungen und damit der volkswirtschaftliche Effekt in Grenzen. Im Rahmen des Projektes SITE (Schaffung eines Innovationsmilieus für Telemedizin) sollen die Ursachen hierfür festgestellt werden. Darauf aufbauend werden Konzepte und Maßnahmen entwickelt, die die Anbieter von Technik und Dienstleistung sowie die Anwender (wie z. B. Ärzte, Krankenhäuser, Patienten, Krankenkassen) darin unterstützen, telemedizinische Projekte, Produkte und Dienstleistungen in die Routine zu überführen.

Die Herausforderungen

Die Telemedizin ist durch eine Vielzahl von kleinen und mittelständischen Unternehmen geprägt, die verschiedenste technische Geräte entwickeln und Dienstleistungen erbringen. Derzeit dominieren noch immer regionale Insellösungen mit fehlender Interoperabilität und Berücksichtigung von Mindestqualitätsanforderungen den Telemedizinsektor. Die Anbieter dieser wissensintensiven Dienstleistungen konzentrieren sich auf ihre technische Expertise. Die Komplexität des Gesamtsystems wird dabei häufig vernachlässigt, die relevanten medizinischen, medizin- und informationstechnischen, juristischen und gesundheitsökonomischen Fragen werden nur vereinzelt berücksichtigt. Zudem werden medizinische Abläufe kaum in die Entwicklung miteinbezogen. Das führt dazu, dass entwickelte Prototypen nur mit großem Aufwand hinsichtlich ihrer technischen Machbarkeit, medizinischen Sinnhaftigkeit und Integrierbarkeit in die medizinischen Prozesse getestet werden können. Jedoch nur wenn diese Tests bestanden sind, hat das Vorhaben Aussicht auf eine erfolgreiche Überführung in die Routine. Der Aufwand ließe sich durch die frühzeitige Einbindung von Anwendern reduzieren. Zugleich könnte die Expertise und Erfahrung der Anwender in das Projekt einfließen und damit die Aussicht auf Akzeptanz der Lösungen deutlich gesteigert werden. Der Integration der Anwender in Innovationsprozessen wird jedoch nur selten die Bedeutung beigemessen, die ihr zukommt.

Anwenderseitig erfolgt die Artikulation des telemedizinischen Innovationsbedarfs aus der täglichen Praxis heraus viel zu selten und unsystematisch. Die Mitwirkung am Innovationsprozess beruht primär auf persönlichen Netzwerken. Es fehlt eine Plattform zur gezielten Einbeziehung von Anwendern und zur Unterstützung der Zusammenarbeit über einzelne Fachbereiche und Disziplinen hinaus. Die Vernetzung von Wissenschaft und Wirtschaft ist zum Teil nur gering ausgeprägt. So werden beispielsweise zahlreiche technologische Entwicklungen aus dem universitären Bereich nicht in praktische Lösungen umgesetzt, sondern verharren im Prototypstatus. Zudem werfen die erheblichen Anforderungen der Krankenkassen an die gesundheitsökonomische Evaluation der Telemedizin sowie ihre Forderungen nach einer skalierbaren Umsetzung der telemedizinischen Dienstleistungen zusätzliche Probleme auf. Schließlich erschweren noch gesetzliche Rahmenbedingungen und bestehende Marktstrukturen die Innovationen im Gesundheitswesen...

Georg Borges


Internetportale für Heilberufler werden zunehmend auch für die Übermittlung rechtsverbindlicher Erklärungen und vertraulicher Inhalte genutzt. Welche technischen Voraussetzungen aus rechtlicher Sicht hierfür zu erfüllen sind, wurde jetzt erstmals durch ein Rechtsgutachten untersucht.

Internetportale für Heilberufler sind derzeit in der Diskussion. Nicht zuletzt berufsständische Organisationen und Dienstleister erwägen die Einführung derartiger Portale, da sich hierdurch bei vielen Verwaltungsvorgängen (z. B. Honorarabrechnungen) deutliche Vorteile für Betreiber und Teilnehmer erreichen lassen.

Internetportale für Heilberufler

Beispielhaft für das Leistungsportefeuille von Internetportalen für Heilberufler stehen die von kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Vereinigungen betriebenen Portale. Neben einem aus rechtlicher Sicht weitestgehend unkritischen öffentlichen Bereich bieten die Portale zunehmend auch einen Teilnehmerbereich für die rechtlich relevante Kommunikation zwischen Arzt/Zahnarzt und Vereinigung, nicht zuletzt Anteile im abrechnungsbezogenen Informationsfluss. Im Rahmen der Abrechnung sind insbesondere die beiden folgenden Abläufe von Bedeutung:

• Direkte Übermittlung von Abrechnungsdaten an das Portal der Berufsorganisation: Dies geschieht indem sich der Teilnehmer am Portal anmeldet und dort

• in der Regel über ein Formular ausgelöst
• die entsprechende Datei zur Weiterverarbeitung ablegt.

• Bereitstellung der resultierenden Honorarbescheide nebst Anlagen im Portal: Der Vertragsarzt wird elektronisch über die Verfügbarkeit benachrichtigt. Er kann sodann den Bescheid einsehen, herunterladen und ggf. ausdrucken.

Die hierbei aufgeworfenen Rechtsfragen unterscheiden sich vom Grundsatz her nicht von der Situation in der herkömmlichen Papier- oder Diskettenabrechnung. In allen Fällen geht es vereinfacht ausgedrückt darum, den Nachweis erbringen zu können, dass bestimmte Erklärungen abgegeben wurden und wer der Urheber dieser Erklärungen ist. Außerdem sollten alle Prozesse so gestaltet sein, dass datenschutzrechtlich relevante Inhalte ohne Haftungsrisiken ausgetauscht werden können.

Während allerdings für die klassischen Abrechnungsverfahren verbindlich definierte Anforderungsprofile hinsichtlich rechtssicherer Abläufe bzw. Handlungen existieren und von allen Beteiligten konsequent befolgt werden, bietet sich für den Bereich der Online-Abrechnung derzeit noch ein sehr unklares Bild. Neben der unmittelbaren Gestaltung der Portale macht dabei vor allem das eingesetzte Authentisierungsverfahren den Unterschied aus...

Armin Gärtner


Einleitung

Im Krankenhaus werden immer mehr Medizinprodukte in Netzwerke eingebunden, um Daten (z. B. radiologische Bilddaten) klinikweit dem Nutzer zur Verfügung zu stellen und/oder zentral zu speichern. Zusätzlich werden vermehrt telemedizinische Vernetzungen zwischen räumlich entfernten Krankenhäusern eingerichtet, um die Qualität der Patientenversorgung auch in kleineren Häusern mittels Teleradiologie und/oder Teleneurologie zu verbessern, die keine Radiologie oder Neurologie haben.

Mit dieser zunehmenden Vernetzung von Medizinprodukten nehmen auch Risiken und Zwischenfälle [2] zu, sodass ein Normenprojekt (IEC 80001) initiiert wurde, um vernetzte medizinische Systeme sicherer zu gestalten und Risiken zu beherrschen, die sich bei der Vernetzung ergeben. Die noch nicht abgeschlossene Norm IEC 80001 E soll u. a. das Risikomanagement für medizinische Netzwerke einzuführen. Nachfolgend wird ein erster kurzer Überblick über Inhalte und Umsetzung der zukünftigen Norm aus Sicht der Medizintechnik dargestellt.

Ausgangssituation: Risiken vernetzter Medizinprodukte

Folgende Erfahrungen, Überlegungen und Risiken [2] stellten die Basis für eine Norm dar, mit der die Risiken des Betriebes von Medizinprodukten in Netzwerken beherrscht werden sollen:

Hersteller haben bisher die Vernetzung ihrer Produkte in einem Netzwerk des Betreibers wenig berücksichtigt und dem Betreiber keine Informationen über eine sichere und zuverlässige Integration zur Verfügung gestellt.

Netzwerke sind i. d. Regel historisch gewachsen und nicht aus „einem Guss“ installiert. Die Netzwerke waren auch primär nicht für die Vernetzung von Medizinprodukten und den Datentransfer vorgesehen.

Der Betreiber führt die Vernetzung von Medizinprodukten technisch und organisatorisch häufig ohne Berücksichtigung der sich daraus ergebenden Konsequenzen und Komplikationen durch.

Durch das Aufkommen der Telemedizin werden nicht nur interne Prozesse und Abteilungen/Geräte eines Betreibers vernetzt, sondern zunehmend auch externe Anbindungen und Vernetzungen zwischen Krankenhäusern und anderen Anbietern im Gesundheitswesen durchgeführt, aus denen sich bisher nicht gekannte Probleme, Risiken und Gefährdungspotenziale ergeben.

Welche Risiken können beim Einsatz bzw. Anbindung/Integration von Medizinprodukten in ein Netzwerk eines Krankenhauses entstehen?

• Jedes Krankenhaus weist unterschiedliche gewachsene Netzwerkstrukturen auf (Ausnahme: Neubauten).
• Netze unterliegen einem permanenten Wandel, werden verändert, erweitert, erneuert usw. Neue Modalitäten bzw. aktive Medizinprodukte werden angeschlossen.
• Die Funktionalität und Belastung eines Netzes ändert sich.
• Netze wurden bisher nicht für die Bedürfnisse und Anforderungen der zunehmenden medizinischen Daten und Anschluss von Geräten entwickelt. Die Betreuung von Medizinprodukten und Netzwerken liegt historisch bedingt in unterschiedlichen Organisationsstrukturen der klassischen Abteilung Medizintechnik und IT.
• Modalitäten wie CT, MR usw. erfordern mittlerweile grundsätzlich einen Remote Service Anschluss.
• usw...