Geschäftsmodelle für elektronische Gesundheitsakten in Deutschland

Frank Warda, Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)


Aktuelle Situation

Die gegenwärtigen massiven Anstrengungen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und zum Aufbau der nationalen Telematikinfrastruktur geben auch elektronischen Gesundheitsakten (EGA) viele positive Impulse. Da der inhaltliche Austausch von elektronischen Gesundheitsakten und elektronischen Patientenakten eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg von EGAs sein wird und dafür eine fl ächendeckende Onlineanbindung von Ärzten und Kliniken erforderlich ist, schafft der Aufbau der Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen die nötigen Rahmenbedingungen für Ärzte 1 .

Auch wenn heute noch legitimierte und elektronisch signierte Dokumente nicht im Routineeinsatz sind, es ungezählte Probleme bei Schnittstellen, Regelungen, Abläufen und der Akzeptanz gibt, ist die gegenwärtige Entwicklung von elektronischen Gesundheitsakten positiv zu sehen. Es werden von den Herstellern verschiedene Modelle angeboten, unterschiedliche Konzepte erprobt und ganz allgemein die Kenntnis vom Vorhandensein und den Problemen der patientengeführten medizinischen Dokumentation bei Ärzten und Patienten verbessert. Nur so kann die dringend nötige Auseinandersetzung mit diesem Themenkomplex auf eine breitere Basis gestellt werden. Deshalb ist jedes neue Angebot einer EGA, und sei es technisch oder organisatorisch noch so unausgereift, schon alleine deshalb positiv zu bewerten, weil es in diesem frühen Stadium Problemfelder aufzeigt und praktische Erfahrungen in die bisherige mehr theoretische Diskussion einbringt. Das Gespenst der Inkompatibilität wird allerorten an die Wand gemalt, darf aber die laufenden Entwicklungen nicht bremsen und vor allem nicht zu monolithischen Systemen unter Ausschaltung des Wettbewerbs führen.

Obwohl die elektronische Gesundheitsakte als freiwilliger Teil der zukünftigen Telematikinfrastruktur in Deutschland konzipiert ist, hat sie das Potenzial, langfristig durch die beschriebenen Vorteile die Compliance der Patienten, deren selbstverantwortlichen Umgang mit ihrer Gesundheit und die Informationssituation aller am Behandlungsprozess Beteiligten zu verbessern. Damit werden indirekt auch die Forderungen nach mehr Qualität, Steigerung der Effektivität und Senkung der Kosten im Gesundheitswesen unterstützt. Diese Vorteile werden aber nur dann eintraten, wenn es den kommerziellen Anbietern dauerhaft gelingt, solide Geschäftsmodelle zur Finanzierung von Entwicklung und Betrieb zu entwickeln. Auf diesen Aspekt gehen aktuelle Publikationen und Studien noch nicht ein 2.


Nutzungs- und Abogebühren

Das naheliegendste Modell zur Finanzierung von elektronischen Gesundheitsakten ist sicherlich die Bezahlung einer Nutzungsgebühr durch den Patienten. Dieses Modell wird auch von den Produkten LifeSensor, careon.de, Avetana und Vita-X umgesetzt (siehe Tabelle 1). Es ist jedoch auch das sicher am schwierigsten zum (finanziellen) Erfolg führende Modell. Neben hohen Kosten für Werbung bei Endkunden mit einem riesigen Streuverlust benötigt der Anbieter sehr viel Vertriebskapazität, die auch wiederum hohe Kosten verursacht. Darüber hinaus muss auch ein ausreichendes finanzielles Polster vorhanden sein, um die absehbar langen Zeiträume bis zur Gewinnung nennenswerter Kundenzahlen durchzuhalten.

Betrachtet man aber die relativ geringen EGA-Preise von ca. 20,– bis 60,– c pro Patienten pro Jahr, wird schnell klar, dass schon erhebliche Mengen von zahlenden Kunden gewonnen werden müssen, um für die anbietenden Unternehmen zumindest eine Kostendeckung für Entwicklung, Betrieb und Vertrieb der Produkte zu erreichen. Es sieht gegenwärtig so aus, als wären nur ICW mit LifeSensor und die CompuGROUP mit Vita-X dazu in der Lage. Die CompuGROUP kann dabei die nötigen Investitionen aus dem laufenden Casfl ow anderer Geschäfte fi nanzieren, ICW setzt bei geringem Umsatz und hohen laufenden Kosten Gelder von Investoren ein. Finanzielle Stabilität des Anbieters ist jedoch für den Patienten von erheblicher Bedeutung, wenn man an den großen Arbeitsaufwand denkt, den die Pfl ege der eigenen Akte bedeutet sowie an die persönliche Bedeutung der zusammengestellten Gesundheitsdaten. Deshalb sollte der Betreiber der eigenen Akte langfristig gesichert existieren.

Im Verlauf der letzten Jahre ist es zu einem deutlichen Preisverfall bei den Nutzungsgebühren gekommen. Nannte LifeSensor im Jahr 2000 noch einen Grundpreis von 93,– c im Monat, ist akteonline.de heute schon für 30,– c im Jahr zu haben. Das bedeutet eine Preisreduktion von 95% und macht den Wettbewerbsdruck, aber auch das sich verändernde Konsumverhalten der Nutzer deutlich. Was im Jahr 2000 noch etwas Besonderes war, wird immer mehr zur alltäglichen Anwendung (Internet), wofür (bei Patienten) in Deutschland keine hohen Preise mehr durchsetzbar sind. Das ist in anderen Ländern offenbar anders. In den USA berechnet der Marktführer WebMD für seine Gesundheitsakte „Health Manager“ 29,95 US$ pro Monat! ...

Standardisierung klinischer Forschungsdaten auf Basis von CDISC als Voraussetzung für eine bessere Integration von Forschung und Versorgung

Johannes Drepper, Sebastian Claudius Semler
Telematikplattform für medizinische Forschungsnetze (TMF) e. V., Berlin


Perspektive der elektronischen Kommunikation im Gesundheitswesen

In den letzten Jahren ist im deutschen Gesundheitswesen eine eindeutige Tendenz festzustellen: IT-Systeme in Krankenhäusern, Arztpraxen und weiteren Institutionen beginnen „miteinander zu reden“. Die Zeiten von isolierten Abteilungssystemen sind ebenso vorbei wie die Beschränkung von IT-Systemen auf die Verwaltung einfachster Personen- und Abrechnungsdaten. Papierausdrucke von primär bereits digital vorhandenen Dokumenten sind für Kommunikationsvorgänge fast ebenso obsolet wie der Versand und Transport von Disketten und ähnlichen Datenträgern. Das Wort Schnittstelle ist vom verpönten Unwort zu einer Selbstverständlichkeit geworden; auch „all-in-one“-Systeme kommen ohne interne wie externe Schnittstellen nicht mehr aus. Das Zeitalter der elektronischen Kommunikation im Gesundheitswesen hat endgültig begonnen.

Die Hintergründe dieser Tendenz sind vielfältig: Wesentliche Impulse kommen vom Gesetzgeber, der mit der Einführung des DRG-Systems in den Krankenhäusern eine Abteilungen übergreifende Betrachtung und eine enger an die medizinischen Inhalte gekoppelte Abrechnungsweise angestoßen hat. Dafür wurde eine Abteilungen übergreifende IT- und Kommunikationslogik notwendig. Auch die Vorgaben und Zielsetzungen zur Integrierten Versorgung wie die „Elektronifizierung“ behördlicher Meldevorgänge in der Medizin erweitern das Spektrum der Kommunikation medizinischer Inhalte.

Schließlich prägt die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und der ihr zugrunde liegenden Telematikinfrastuktur die Perspektive für die IT im Gesundheitswesen: Viele hoch komplexe Kommunikationsvorgänge stehen im Fokus dieser Infrastrukturmaßnahme. Einige der avisierten Kommunikationsszenarien basieren auf den sogenannten „freiwilligen Anwendungen“ und werden wohl erst in späteren Projektstufen umfassend realisiert. Das erklärte Ziel ist aber die Etablierung von logischen elektronischen Patientenakten, die die behandlungsrelevanten Daten zu einem Patienten möglichst vollständig zusammenführen und verfügbar machen.

Auch die gesellschaftlichen Veränderungen spielen hier eine Rolle: Im vergangenen Jahrzehnt hat sich die Zahl der privaten Internet-Anschlüsse jährlich nahezu verdoppelt. In der Erörterung von Gesellschaftsentwicklung, technologischer Infrastruktur und Wettbewerbsfähigkeit wird mittlerweile nicht mehr diese Zahl diskutiert, sondern nur noch die Anzahl breitbandiger Internetzugänge (u. a. DSL). Die derzeit stark zunehmende Verbreitung des drahtlosen Zugangs (WLAN, UMTS usw.) zu Internet und Intranet wird die Nutzung und die Angebote von Online-Anwendungen weiter vorantreiben.

Damit einher geht die zunehmende Verfügbarkeit von Basistechnologien (J2EE, XML, SOAP usw.), die eine ökonomische Entwicklung und den sicheren Betrieb komplexer und verteilter Anwendungen erst ermöglichen. Mit Hilfe dieser Technologien wird eine nahtlose „application integration“ in vernetzten Systemen immer häufiger Wirklichkeit.

Elektronische Kommunikationsvorgänge sind somit im Alltag spürbar geworden – von der elektronischen Kinoticket-Reservierung über Reisebuchungen im Internet bis hin zum sensiblen Bereich des Online-Bankings und der elektronischen Steuermeldung (ELSTER). Vor diesem Hintergrund und mit den vorhandenen Sicherheitstechnologien sind auch elektronische Kommunikationsvorgänge, sowohl was technologische Verfügbarkeit als auch gesellschaftliche Akzeptanz betrifft, im Gesundheitswesen über vorhandene Netze zunehmend einfacher umsetzbar.

Zugleich rückt ein weiterer Teilnehmer medizinischer Kommunikationsvorgänge ins Blickfeld, der bislang bei der Gestaltung von IT-Landschaften im Gesundheitswesen noch kaum eine Rolle gespielt hat: der Patient selbst. Ein Patient und Bürger mit Zugang zum Internet und dem Willen, diesen auch für seine medizinische Versorgung und Information zu nutzen, bietet völlig neue Gestaltungsoptionen für Kommunikationsvorgänge und Geschäftsmodelle, die vor wenigen Jahren noch als unrealistisch eingestuft worden wären.

Sollen die Kommunikationsvorgänge jedoch medizinisch wie wirtschaftlich sinnvoll sein, so ist die Verwendung strukturierter Daten eine notwendige Voraussetzung, da nur so eine automatisierte Weiterverarbeitung der Daten möglich ist. Dies ist besonders wichtig, wenn Daten mehrfach und in unterschiedlichen Kontexten genutzt werden sollen. Ein einfacher Austausch von TIFF- oder PDF-Dateien (oder gar Word-Dokumenten) unterstützt die heute nötigen und möglichen Kommunikations- und Dokumentationsprozesse nur unzureichend. Beispielsweise führt ein elektronisch versendeter Untersuchungsbericht in Form eines PDF-Dokuments nicht zu einer befriedigenden Prozessoptimierung, wenn das empfangende IT-System nicht automatisch allgemeine Patientenangaben, die Fragestellung, den Befund, die relevanten Diagnosen, wichtige Untersuchungsparameter usw. entnehmen kann.

Zusammengefasst lässt sich festhalten:

• Die elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen wird – unter Einbeziehung des Patienten – in den nächsten Jahren stark zunehmen
• Der Umfang der zu kommunizierenden medizinischen Inhalte wird im Verhältnis zum rein administrativen Anteil deutlich zunehmen. Damit geht eine erhebliche Steigerung des Komplexitätsgrads der Kommunikationslösungen einher
• Es wird zunehmend wichtiger, Datenschicht und Präsentationsschicht sauber zu trennen, um eine Adressaten gerechte Verarbeitung auch jenseits des ursprünglichen Kontextes zu gewährleisten ...
  
  
  

Zertifizierung als Bestandteil von Ausschreibungen Über Einsatz, Qualität und Aussagekraft von ZTG-Zertifikaten für HL7

Maren Müller, ZTG Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen GmbH


Reibungsloser Datenaustausch oder „Vernetzbarkeit“ im klinischen Bereich ist nur mit standardisierten Schnittstellen realisierbar.

HL7 ist der wichtigste Standard im klinischen Bereich. Bundesweit existieren ca. 2.250 Krankenhäuser. Hier stellen Investitionen angesichts der Vielfalt und der gelegentlich schwer abschätzbaren Integrierbarkeit der Kommunikationslösungen für IT-Entscheider eine große Herausforderung dar. Oftmals erfolgt nach dem Erwerb eine aufwändige und zeitintensive Anpassung der Systeme aufgrund unzureichender Standardkonformität. Hier bietet die ZTG GmbH als neutrales Kompetenzzentrum mit ihren Zertifikaten eine wichtige Entscheidungshilfe. Um diesen hohen Anspruch zu erfüllen und um dieses Zertifi kat auch als Ausschreibungskriterium zu verankern, muss das Zertifizierungsverfahren in seiner Qualität und Tiefe transparent sein. Der folgende Beitrag schildert daher im Einzelnen das dahinter liegende Konzept.


„Standard-Konformität“ – Ein technisches Thema mit weitreichender Bedeutung

Die meisten der alltäglichen Prozesse im Gesundheitswesen sind ohne geeignete IT-Unterstützung heutzutage nicht mehr vorstellbar. Dies gilt umso mehr vor dem Hintergrund der Schaffung regionaler Versorgungsnetze oder gar flächendeckender integrierter Versorgung. Die Frage heißt also nicht mehr ob, sondern wie neue Technologien gezielt eingesetzt werden können. Denn die Anforderungen an die verwendeten Technologien sind hoch und teilweise sehr komplex.

IT-Entscheider berücksichtigen bei der Anschaffung neuer passender IT-Komponenten daher in der Regel eine ganze Reihe von Anforderungen. Dabei geht es hauptsächlich um die Integrierbarkeit von (Sub-) Systemen in die existierende IT-Landschaft und um die Sicherstellung reibungsloser Prozesse und Funktionen. Eine „nicht passende“, d. h. nicht interoperable Schnittstelle führt letztlich immer zu einem erhöhten Anpassungsaufwand, der wiederum Kosten verursacht. Aus diesem Grund sollten Fragen nach der Standard-Konformität von Lösungen so früh (und perspektivisch so langfristig) wie möglich in die Überlegungen zur Systemauswahl einbezogen werden.

Angesichts der Heterogenität der IT-Systemlandschaft ist die Verwendung von Standards die Antwort auf Interoperabilitätslücken. Im Gesundheitswesen existieren Standards und Normen für alle Anwendungsbereiche, so etwa HL7 als der wichtigste Standard im klinischen Bereich, DICOM als der Standard für bildgebende Verfahren.

Der Grundgedanke des HL7-Kommunikationsmodells ist es, Daten zu inhaltlich abgrenzbaren Einheiten zusammen zu fassen, den so genannten HL7-Nachrichten. Die alleinige Verwendung des Standards ist für eine reibungslose Kommunikation nicht ausreichend, vielmehr ist die einheitliche Implementierung des Standards wichtig.

Am Beispiel HL7 soll im Folgenden das Thema der Standard-Konformität und der daraus resultierenden Notwendigkeit von Transparenz und Homogenität in der Implementation dargestellt werden.

Die ZTG Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen GmbH als neutrales Kompetenzzentrum in Public-Private-Partnership verfolgt in diesem Kontext das Ziel, auf den Einsatz technischer Insellösungen und proprietärer Systeme aufmerksam zu machen. Übergeordnetes Ziel ist es, Best-Practice- Lösungen zu identifizieren, die Interoperabilität bestehender Lösungen und damit die Verbreitung und Nutzung neuer Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen zu fördern. Die ZTG GmbH unterstützt insofern Ziele und Interessen des Gemeinwohls und die Entwicklung marktfähiger technologischer Lösungen gleichermaßen. Bei ihren Aktivitäten im Bereich der Standardisierung von Kommunikations- Schnittstellen bedeutet dies die Berücksichtigung der unterschiedlichen Bedürfnisse aller Marktteilnehmer, also von Anwendern und Herstellern. Nur so wird es möglich sein, interoperable und sichere Verfahren zur Dokumentation, Kommunikation, Verarbeitung und Archivierung von Gesundheitsdaten zu entwickeln. Dieses sehr technisch anmutende Thema ist mit Blick auf die bevorstehende Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und des elektronischen Heilberufeausweises aktueller und wichtiger als je zuvor, gilt die bundesweite Einführung der Karten doch weltweit als eines der anspruchsvollsten Kommunikations- und Vernetzungsprojekte.

Standard-Konformität und damit Interoperabilität gelten insofern als neue Herausforderung mit zukunftsweisendem Charakter. ...

Archivierung von klinischen Forschungsunterlagen Rechtsgrundlagen, Bezüge zur Krankenaktenarchivierung und elektronische Verfahrensweisen

Sebastian Claudius Semler (1) , Anita Ripkens-Reinhard (2)

(1) Telematikplattform für medizinische Forschungsnetze e. V. (TMF), Berlin
(2) Koordinierungszentrum für Klinische Studien (KKS) Münster


Einleitung

Wenn von Archivierung im Krankenhaus die Rede ist, werden im Allgemeinen folgende Anwendungsgebiete betrachtet:

• Archivierung von Krankenunterlagen – also die Aufbewahrung und Verwaltung von Patientenakten und weiteren aus der Patientenversorgung resultierenden Dokumenten
• Archivierung von Verwaltungsunterlagen – hierunter fallen sowohl die Unterlagen zu patientenbezogenen Verwaltungsvorgängen als auch die Dokumente des Krankenhauses als Unternehmen (Personalverwaltung, Finanzbuchhaltung, GdPdU-relevante Steuerunterlagen etc.)
• ggf. erweitert um bestimmte technische Archive

Ein weiteres Anwendungsgebiet, das keineswegs nur für Universitätsklinika relevant ist, wird weitgehend übersehen:

• die Archivierung von Forschungsunterlagen (Unterlagen zu klinischen Studien und sonstige medizinische Forschungsdokumentation)

Bislang fand die Aufbewahrung von Forschungsunterlagen in der Medizin vergleichsweise wenig rechtliche und konzeptuelle Beachtung.

Dabei existieren teilweise verbindliche Vorgaben und Verordnungen, z.B. im 2004 novellierten Arzneimittelgesetz (AMG) für den Bereich der klinischen Studien (im Sinne der ICH-Leitlinien zur Good Clinical Practice (GCP)1 ). Der sich hieraus ergebende Regelungs- und Umsetzungsbedarf rückt zunehmend ins Blickfeld.

Zugleich stehen die Krankenhäuser vor einer übergreifenden Herausforderung: Zunehmend fi ndet die primär digitale Dokumentation Einzug. Dies gilt gleichermaßen für den Bereich der Krankenakte (Klinisches Arbeitsplatzsystem [KAS], Elektronische Patientenakte [EPA]) und die Verwaltungsakte (ERP-Systeme), wie auch für den Bereich der klinischen Forschung (Studienmanagement-Systeme). Aus wirtschaftlichen, verfahrenstechnischen und rechtlichen Gründen wird daher eine Auseinandersetzung mit der Frage erforderlich, ob und wie Formen der digitalen Archivierung hierbei Anwendung finden können. Denn mit primär digitaler Erstellung von Dokumenten wird eine primäre Papierform – die später zugleich der Archivierung dient – unmöglich bzw. unsinnig.

Für den Bereich der Universitätsklinika, aber auch für andere medizinisch forschende Institutionen rücken dabei zunehmend multiple Archivierungs- und Storage-Probleme ins Blickfeld: Aufgrund der hohen Investitions- und Folgekosten wird perspektivisch eine Integration verschiedener Archivkonzepte in eine zentrale IT-Lösung notwendig (Krankenaktenarchiv, Verwaltungsaktenarchiv, Bildarchiv, Archiv für Forschungsunterlagen). ...