Randomisierte Studie zum Nachweis der Kosteneffizienz einer telemedizinischen Betreuung chronisch herzinsuffizienter Patienten

Studiendesign der Heidelberger Herz-Insuffizienz Telemedizin Studie – HITEL

L. Frankenstein (1), M. Nelles (1), A. Remppis (1), H.A. Katus (1), B. Rauch (2), R. Winkler (2), M. Haass (3), C. Schultz (4), D. Baden (5), M. Wähner (5), H. Korb (5), Ch. Zugck (1)

1) Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pulmonologie, Heidelberg
2) Herzzentrum Ludwigshafen, Abteilung für Kardiologie, Ludwigshafen
3) Theresienkrankenhaus, Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Mannheim
4) Technische Universität Berlin, Lehrstuhl für Technologie und Innovationsmanagement, Berlin
5) Telemedizinisches Zentrum der Personal HealthCare Telemedicine Services GmbH, Düsseldorf


Problemkonstellation und Fragestellung

Im Verlauf der letzten Jahre hat die Inzidenz und Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz kontinuierlich zugenommen [1, 2 ]. Die Ursachen für diesen Anstieg sind vielfältig:Eine wesentliche Rolle spielen dabei die veränderte Altersstruktur unserer Gesellschaft und paradoxerweise die verbesserten kardiovaskulären Therapieoptionen zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit und der arteriellen Hypertonie [3 ]. Derzeit wird die Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz in der Gesamtbevölkerung auf 0, 3–2, 4 % geschätzt, in der Subgruppe der über 65-jährigen erreicht sie sogar 3, 0–13 % [4 ] und liegt bei den über 80-jährigen bei mindestens 10 % [5 ]. Damit sind aktuell etwa 1.800.000 Menschen erkrankt und für die Bundesrepublik ist mit etwa 200–300.000 Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen.

Eine chronische Herzinsuffizienz ist der zweithäufigste kardiovaskuläre Grund für einen Arztbesuch [6 ] und gewinnt somit nicht nur aus demographischer, sondern auch aus gesundheitsökonomischer Sicht zunehmend an Bedeutung. In verschiedenen europäischen Ländern hat sich bedingt durch die Herzinsuffizienz die Hospitalisierungsrate in den letzten 10-15 Jahren verdoppelt [4 ]. Darüber hinaus ist mit einer weiteren signifikanten Zunahme der Hopsitalisierungsrate zu rechnen (siehe Abb. 1). Nach stattgehabtem Krankenhausaufenthalt beträgt die Re-Hospitalisierungsrate ohne aufwändigere Betreuung in den ersten 6 Monaten zwischen 21 und 44 %[7, 8 ]. Dies ist besonders wichtig vor dem Hintergrund, dass etwa zwei Drittel der Gesamtkosten für die Betreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz auf stationäre Aufenthalte entfallen, wobei insgesamt in westlichen Ländern etwa 1-2 % des gesamten Gesundheitsbudgets für die Behandlung der Herzinsuffizienz aufgewendet wird [9, 10 ].

Auch aus prognostischer Sicht hat die Erkrankung eine enorme Bedeutung. Die Überlebensrate herzinsuffizienter Patienten korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung [11 ]. Seit 1968 konnte im Gesamtverlauf eine Vervierfachung der Todesfälle festgestellt werden [12 ].

Andererseits wäre eine deutliche Verbesserung der Prognose durch die konsequente Umsetzung von Leitlinien konformen medikamentösen Therapiestandards [13, 14 ], ggf. auch in Kombination mit speziellen Herzschrittmachersystemen mittels Resychronisationstherapie und/ oder Defibrillatoren [15 ], möglich.

Die therapeutische Bandbreite für den individuellen Patienten mit Herzinsuffizienz ist jedoch sowohl im nationalen, als auch im internationalen Rahmen nach wie vor verbesserungswürdig [16 ]. Die Umsetzung von Ergebnissen großer randomisierter Studien in die tägliche Praxis erfolgt nur mit einer deutlichen Verzögerung [17, 18 ]. Die Gründe hierfür gehen über die einfache Tatsache, dass der jeweilige Patient nicht alle Selektionskriterien für eine bestimmte Studie erfüllen würde, hinaus [19 ].

Aus den Daten der SHAPE-Studie (Study-Group on Heart Failure Awareness and Perception in Europe) wissen wir, dass nur 3 % der deutschen und europäischen Bevölkerung in der Lage ist, die typischen Beschwerden und Symptome der chronischen Herzinsuffizienz richtig zu erkennen und dass die Leitlinien gerechte Umsetzung der Diagnostik und Therapie der chronischen Herzinsuffizienz bei den niedergelassenen Allgemeinärzten lückenhaft ist [20 ]. ...

Bidirektionale Kommunikation zwischen medizinischen Geräten und Krankenhausinformationssytemen sowie Praxisverwaltungssystemen, auf Basis standardisierter XML-Nachrichten

Daniel Hellmuth (1)(2), Ramona Christ (2), Guido Noelle (1)(2)

1) Fachbereich Informatik Fachhochschule Bonn-Rhein-Sieg
2) InterComponentWare AG


Der aktuelle Quasi-Standard gDT, welcher momentan für die Datenübertragung zwischen medizinischen Geräten und Praxisverwaltungssystemen sowie Krankenhausinformationssystemen einge setzt wird, soll in naher Zukunft in einen XML-basierten Standard überführt wer den. Dieser XML-basierte Standard soll mit der Clinical Document Architecture Release 2 (kurz CDA R2) kompatibel sein, die ein Bestandteil des HL7-Standards ist, welcher schon jetzt in der Datenübertragung zwischen stationären Einrichtungen ausschließlich genutzt wird.


Einleitung

Spätestens mit Einführung der elektronischen Gesundheitskarte spielt die Interoperabilität von Hard- und Software im Gesundheitswesen eine immer größere Rolle. Durch sie wird die Basis für eine Infrastruktur geschaffen, die mittelfristig eine lückenlose intersektorale Kommunikation u.a. zwischen Ärzten untereinander sowie Ärzten, Kliniken und Apotheken ermöglichen soll.

Die automatisierte Informationserfassung und Weiterleitung, die in vielen Arbeits- und Wirtschaftsbereichen eine selbstverständliche Einrichtung darstellt, ist im Gesundheitswesen noch nicht gebräuchlich. Neben Aspekten des Datenschutzes und der Datensicherheit bereiten insbesondere die unterschiedlichen Austauschformate derzeit noch viele Probleme. So haben sich in den letzten Jahren verschiedene Standards bzw. Quasi-Standards im Gesundheitswesen etabliert.

• HL7 1 – Speziell für das Gesundheitswesen entwickelter Kommunikationsstandard, der die Kommunikation und Kooperation zwischen nahezu allen Institutionen und Bereichen des Gesundheitswesens ermöglicht 2 . Findet bisher in Deutschland fast ausschließlich in Kliniken Verwendung.
• DICOM (Digital Imaging and Com- munications in Medicine) – Hierbei handelt es sich um einen Standard zum Austausch von Bildern und Multimediadaten in der Medizin, er wird deshalb als Grundlage für die elektronische Bildarchivierung in Krankenhäusern eingesetzt. Neben den Bildinformationen werden noch Metainformationen, z.B. über den Patienten, gespeichert.
• xDT –Bei xDT handelt es sich um ein Nachrichtenformat für den Datenaustausch im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung.

Der xDT als Quasi-Standard wird im Wesentlichen durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verantwortet. Da er für die Abrechnung von derzeit ca. 130.000 niedergelassenen Ärzten verpflichtend vorgeschrieben ist, hatte er bislang eine große Bedeutung. Das „x“ innerhalb des xDT-Formats ist dabei ein Platzhalter, welcher für das Format steht, das in verschiedenen Bereichen zum Einsatz kommt. Es gibt u.a. den:

• ADT – Abrechnungsdatenträger. Dient zum Datenaustausch zwischen den Praxen und der kassenärztlichen Vereinigung. Auf Basis des ADT wird am Quartalsende die ärztliche Leistung abgerechnet.
• BDT – Behandlungsdatenträger. Der BDT ermöglicht den Datenaustausch zwischen verschiedenen Praxisverwaltungssystemen (PVS).
• GDT – Gerätedatenträger. Der GDT beschreibt eine standardisierte Schnittstelle zwischen einem Praxis-EDV-System und einem medizinischen Gerät.
• LDT – Labordatenträger. Die LDT- Datensatzbeschreibung ermöglicht die Übertragung von Aufträgen und Befundberichten zwischen einem Arzt mit Patientenkontakt und einem Labor, in dem der Patient in der Regel nicht vorstellig wird, sondern die Untersuchung von eingesandtem Körpermaterial (Blut, Urin, etc) durchgeführt wird.

Derzeit findet eine schrittweise Ablösung dieser Formate durch XML/CDA statt. Eingeleitet wurde diese durch die Einführung der Disease-Management- Programme (DMP). DMPe sind strukturierte Behandlungsprogramme, die dazu beitragen sollen, die medizinische Versorgung von chronisch Kranken zu verbessern. In dem Bereich des GDT werden zurzeit noch keine Anstrengungen unternommen, einen Standard zu schaffen, der Soft- und Hardware unabhängige Kommunikation ermöglicht.

Ziel des hier vorgestellten Projektes ist die Erarbeitung eines Konzeptes zur Verwendung von CDA Version 2 für die Kommunikation zwischen Primärsystemen und Gerätesoftware. ...

Fortgeschrittene modellgetriebene Architekturen für Gesundheitsinformationssysteme
– der Weg zu Personal Healthcare

Bernd Blobel (1), Thomas Norgall (2), Peter Pharow (1)

1) eHealth Competence Center, Klinikum der Universität Regensburg, Regensburg,
2) Bildverarbeitung und Medizintechnik, Fraunhofer-Institut für Integrierte Schaltungen, Erlangen


Die demographischen, ökonomischen und sozialen Bedingungen in den Industrieländern erfordern einen Paradigmenwechsel in der Bereitstellung hochqualitativer und effizienter Gesundheitsdienste. In diesem Zusammenhang muss sich die Gesundheitsversorgung hin zur individualisierten Versorgung – auch Personal Care genannt – wandeln. Die Interoperabilitätsanforderungen für überall verfügbare personalisierte Gesundheitsdienste gehen weit über die aktuellen Konzepte für die Integration von Gesundheitsinformationen zwischen Versorgern und entsprechenden elektronischen Patientenakten (eHealth) hinaus. Künftige Personal-Health-Plattformen müssen insbesondere die semantische Interoperabilität zwischen den Systemen sicherstellen, die unterschiedliche Modalitäten und Technologien, unterschiedliche Wissensrepräsentationen und Domänenexperten-Sprachen benutzen. Das schließt unterschiedliche Kodierungsschemata und Terminologien unter Berücksichtigung häuslicher, persönlicher und mobiler Systeme ein. Der Beitrag führt in das sich entwickelnde Paradigma persönlicher Gesundheitsinformationssysteme ein.


1 Einleitung

Alle entwickelten Industrieländer sind mit der Herausforderung konfrontiert, die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung unabhängig von zeitlichen, räumlichen oder Ressourcenbeschränkungen der beteiligten Principals zu gewährleisten. Nach der Definition der Object Management Group (OMG) sind Principals alle Akteure im Gesundheitssystem, wie Personen, Organisationen, Systeme, Geräte, Anwendungen, Komponenten usw. [1]. Die genannten Herausforderungen sind ungeachtet der demographischen Entwicklungen hin zur Überalterung der Bevölkerung mit multiplen Erkrankungen, wachsenden Ansprüche an Lebensqualität und Lebensstil, zunehmender Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten sowie wachsenden Kosten für diagnostische Prozeduren bei zugleich schwindenden Budgets der gesetzlichen Krankenversicherungen sicherzustellen. Der Ausweg aus diesem Dilemma wird in einer Spezialisierung und Dezentralisierung gesehen, verbunden mit zunehmender Kommunikation und Kooperation der direkt bzw. indirekt in die Versorgung Involvierten, auch integrierte Versorgung oder verteilte Versorgung bzw. international Shared Care Paradigma genannt. Dies bedingt aber einen Paradigmenwechsel in der Dienstleistungsstruktur von einer organisationszentrierten hin zu einer prozessgesteuerten Versorgung. In der Zukunft wird sich die Spezialisierung und Dezentralisierung immer weiter hin zur individualisierten Gesundheitsversorgung in Abhängigkeit vom aktuellen Gesundheitsstatus des Einzelnen in kontextbezogenen gezielten Interventionen fortsetzen, auch Personal Health (pHealth) genannt. In diesem Zusammenhang kommt der Prävention und der häuslichen Überwachung insbesondere chronisch kranker Patienten bzw. gefährdeter Bürger eine besondere Bedeutung zu. Shared Care erfordert auf jeder Entwicklungsstufe eine mehr oder weniger umfassende Unterstützung durch Informations-und Kommunikationstechnologien (ICT). Die beteiligten ICT-Systeme müssen daher ebenfalls spezialisiert und dezentralisiert sein. Zur Realisierung einer nahtlosen Versorgung sind diese Systeme in einer intelligenten und umfassenden Weise gekoppelt. Zur Implementierung des neuen Versorgungsparadigmas pHealth in Verbindung mit eHealth wird die Verbindung von Gesundheitstelematik und Telemedizin auf regionaler, nationaler und sogar internationaler Ebene eingeführt.


2 Material und Methoden

Intensive Zusammenarbeit zwischen Personen und Institutionen, die direkt oder indirekt in die Gesundheitsversorgung der Bürgerinnen und Bürger einbezogen sind, erfordert semantische Interoperabilität der unterstützenden Informations-und Kommunikationssysteme. Dabei werden Domänen, die an unterschiedliche Regeln bzw. Policies gebunden sind, auf unterschiedlicher hierarchischer Ebene und folglich auf unterschiedlicher Ebene der Systemgranularität miteinander verbunden. Domänen werden durch ihre Policies, d.h. durch die rechtlichen, ethischen, sozialen, organisatorischen, funktionalen und technischen Aspekte charakterisiert. Letztlich schließt die semantische Interoperabilität abgestimmte Strukturen und den Inhalt der kommunizierten Informationen sowie deren adäquate Verwendung unabhängig von der Zeit, von rechtlichen, organisatorischen, funktionellen und sprachlichen Grenzen ein. Um eine Verbindung der Domänen zu garantieren und die Individualisierung der Prozesse entsprechend den speziellen Erfordernissen und Bedingungen der jeweiligen Clients ohne irgendwelche Beschränkungen auch auf internationaler Ebene zu ermöglichen, müssen die unterstützenden Gesundheitsinformationssysteme hochflexibel sein und dynamisch an entsprechende Policies gebunden werden. Zusätzlich sind alle Sphären des Lebens sowie alle Modalitäten und Medien in die Diagnose und Therapie einzubinden. ...

Anforderungen an Informationssysteme in der Herzchirurgie

Bernd Schütze
Klinik für Thorax-und Kardiovaskuläre Chirurgie, Westdeutsches Herzzentrum Essen,
Universitätsklinikum Essen


1 Zusammenfassung

Es gibt in Deutschland 77 herzchirurgische Kliniken, welche trotz aller Unterschiede gemeinsame Anforderungen an telemedizinische Anwendungen und damit auch an die eingesetzten Informationssysteme stellen.

Zur Erfüllung der Anforderungen der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherung muss jede herzchirurgische Klinik die Patientendaten von ausgewählten Behandlungen anonymisiert an die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH übermitteln. Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie erhebt jährlich gesamtdeutsche Daten für herzchirurgische Operationen. An dieser Datenerhebung nehmen alle deutschen herzchirurgischen Kliniken in Form einer Selbstverpflichtung teil. Unterstützung bei der Datenerhebung bzw. telemedizinische Datenübermittlung durch Hersteller von medizinischen Informationssystemen ist bisher nur in einem geringen Umfang gegeben.

Die telemedizinische Übermittlung von DICOM- und Nicht-DICOM-Daten ist heute technisch kein Problem mehr. Da bei den verschiedenen Kooperationspartnern in der Herzchirurgie verschiedene Informationssysteme im Einsatz sind, sind nur Hersteller übergreifende Kommunikationsstandards einsetzbar. Da das DIMDI Anwendungen zur telemedizinischen Übertragung von Röntgenuntersuchungen als Medizinprodukt der Klasse 1 spezifiziert, sollte die eingesetzte telemedizinsche Software eine entsprechende Klassifizierung nachweisen.

Bei Herz-und Lungentransplantationen ist eine enge Absprache zwischen dem Koordinierungszentrum für Transplantationen (in der Regel Eurotransplant oder die Deutsche Stiftung Organtransplantation), der Klinik, in welcher der Spender behandelt wird, und der Klinik, die den Empfänger betreut, notwendig. Eine direkte Übergabe von Patientendaten aus einem Klinik eigenem Informationssystem an das Koordinierungszentrum würde die Arbeit zwar deutlich vereinfachen und ist technisch möglich, wird bisher von den Herstellern medizinischer Informationssysteme jedoch nicht angeboten.

Bei der Integrierten Versorgung werden Diagnose- und Patientendaten gemeinsam gepflegt und aktualisiert. Das erspart Doppeluntersuchungen oder unnötig belastende Verfahren. Damit die Koordination und die Kooperation von Akteuren der medizinischen Versorgung vor Ort gelingen kann, müssen Kenntnisse und Möglichkeiten der unterschiedlichen Sparten des Medizinbetriebes zusammengeführt werden. Hierzu sind einerseits Vertragsabsprachen und Regeln notwendig, andererseits ist der Datenaustausch zwischen den verschiedenen Informationssystemen der unterschiedlichen Akteure unumgänglich.


2 Einleitung

Es gibt in Deutschland 77 herzchirurgische Kliniken, welche trotz aller Unterschiede gemeinsame Anforderungen an Informationssysteme stellen. Ausgehend von den Ansprüchen einer „Klinik in der Klinik“ werden die speziellen Anforderungen der Herzchirurgie an die integrierte Versorgung dargestellt.

Das herzchirurgische Zentrum des Universitätsklinikums Essen bietet das gesamte Spektrum zur kardiochirurgischen Versorgung von Patienten an. Die Anforderungen des medizinischen Personals, d.h. von Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der ärztlichen wie pflegerischen Versorgung wie auch der administrativen und technischen Unterstützung des ärztlichen Handelns, werden in den verschiedenen Phasen der Versorgung (Aufnahme in der herzchirurgischen Klinik, präoperative Betreuung, Operation, intensivmedizinische Betreuung, postoperative Betreuung, Verlegung aus der herzchirurgischen Klinik bzw. ggf. Entlassung aus dem Universitätsklinikum) in Bezug auf die Besonderheiten der Herzchirurgie untersucht und dargestellt.


3 Anforderungen an die Informationssysteme

Eine kardiochirurgische Klinik ist vom Arbeitsablauf her betrachtet eine eigenständige Klinik:der Workflow reicht von der Patientenaufnahme bis zur Entlassung und bietet dabei das ganze Spektrum von zu betrachtenden Sonderfällen wie Notaufnahme, ambulante Betreuung, Qualitätssicherung usw. D.h. die grundlegenden Anforderungen an ein Informationssystem entsprechen in einer universitären Abteilung für Herzchirurgie denen eines kleineren Krankenhauses.

Es kommen jedoch einige Bereiche hinzu, die nur in der Herzchirurgie zu finden sind, und die entsprechend von den Informationssystemen abzubilden sind. ...